Qu’est-ce qu’une prime d’assurance maladie ?
Une prime d’assurance maladie est un paiement initial effectué au nom d’une personne ou d’une famille afin de maintenir sa police d’assurance maladie active. Les primes sont généralement payées mensuellement lorsqu’elles sont achetées sur le marché individuel, bien que les personnes qui sont assurées par leur employeur paient généralement leur part de la prime par des retenues sur leur salaire. En plus de la prime, les consommateurs peuvent avoir à payer des frais de leur poche – franchises, co-paiements et coassurance – lorsqu’ils se font soigner.
Points clés à retenir
- Lorsque tous les autres facteurs sont identiques, les régimes dont la prime est plus élevée auront généralement des frais moins élevés que les autres régimes du même assureur.
- Les régimes à franchise élevée et à prime mensuelle plus faible peuvent s’avérer globalement moins chers si vous ou les personnes à votre charge couvertes avez besoin de relativement peu de soins médicaux.
- Si vous n’avez pas droit à une assurance médicale par le biais de votre travail, vous pouvez bénéficier d’une couverture subventionnée par l’État par le biais de Medicaid ou de plans vendus dans une bourse des soins de santé.
- Les personnes âgées de 65 ans et plus paient généralement des primes beaucoup plus faibles par le biais de Medicare que pour les polices vendues sur le marché individuel.
Explication de la prime d’assurance maladie
Les primes d’assurance maladie sont les coûts que vous payez, généralement sur une base mensuelle, pour maintenir votre police en vigueur. Si vous ne payez pas votre prime, l’assureur finira par supprimer votre couverture santé.
Les primes ne sont pas la seule dépense que vous devez engager pour recevoir des soins médicaux. Même après avoir payé vos frais mensuels, vous pouvez être amené à payer des frais remboursables en fonction du montant et du type de soins que vous recevez. Il s’agit notamment des dépenses suivantes :
- Franchises : Le montant de la facture médicale que vous devez payer avant que votre assurance ne commence à verser des indemnités.
- Copayes : Un montant fixe que vous devez payer pour les dépenses telles que les visites chez le médecin et les médicaments sur ordonnance au moment de la prestation. La compagnie d’assurance paie tout ou partie du montant restant.
- Coassurance : Un pourcentage de la facture médicale que vous devez payer, même après avoir atteint votre franchise. L’assureur paie la partie restante de la facture.
Le montant de ces limites de dépenses a tendance à varier d’un régime d’assurance à l’autre. Même un même assureur peut avoir différents niveaux de régime. En règle générale, plus le coût de votre prime est élevé, moins vous engagez de frais.
Les régimes ont également un plafond annuel de dépenses. Une fois ce montant atteint, vous n’avez plus à payer de coassurance ou de copaiement pour les frais médicaux couverts que vous supportez.
Considérations particulières
De nombreux employeurs proposent une assurance maladie dans le cadre de leur programme d’avantages sociaux, en payant généralement une partie de la prime pour leurs employés. Ils le font notamment pour se conformer à la loi sur les soins abordables (ACA), qui oblige les employeurs comptant 50 travailleurs à temps plein ou plus à offrir une couverture répondant à des critères de valeur minimale et d’abordabilité. Les entreprises qui ne se conforment pas à cette loi s’exposent à des sanctions pécuniaires importantes.
Selon une enquête menée par la Society for Human Resource Management, 20 % des employeurs ont indiqué que leurs prestations liées à la santé continuent d’augmenter, avec des coûts pouvant atteindre 15 000 dollars par employé en 2020. Les coûts des soins de santé peuvent être considérablement plus élevés pour les personnes qui ne reçoivent pas de subvention de l’employeur pour les primes, soit parce qu’elles ne travaillent pas, soit parce qu’elles n’ont pas d’assurance dans le cadre de leur travail.
Les personnes à faibles et moyens revenus qui ne bénéficient pas d’une couverture de l’employeur ont plusieurs options pour réduire leurs primes. La première consiste à vérifier si elles sont admissibles à Medicaid, un programme fédéral géré par l’État qui offre généralement des primes moins élevées que celles vendues sur le marché individuel. Selon la Kaiser Family Foundation, plus des deux tiers des bénéficiaires reçoivent des soins par le biais de plans de soins gérés qui ont un contrat avec leur État. D’autres reçoivent des soins médicaux sur la base d’une rémunération à l’acte.
Même si vous gagnez trop pour avoir droit à Medicaid, vous pouvez également avoir droit à un crédit d’impôt sur les primes ou à une subvention gouvernementale si vous achetez des plans sur une bourse d’assurance maladie et que vous remplissez les conditions de revenu. Pour avoir droit à l’aide, vous devrez probablement avoir un revenu inférieur à 400 % du seuil de pauvreté fédéral.
Pour les adultes de 65 ans et plus, l’assurance-maladie utilise les recettes des charges sociales pour offrir une option plus abordable que celle que les membres de ce groupe d’âge trouveraient généralement sur le marché privé. La plupart des bénéficiaires ne paient aucune prime pour la partie A de Medicare, qui couvre les frais d’hospitalisation. En 2021, la prime mensuelle standard pour la partie B, la section qui rembourse les services et fournitures médicaux, est de 148,50 $ par mois, tandis que la franchise annuelle est de 203 $. Ce coût peut être plus ou moins élevé, selon vos revenus et si vous recevez des prestations de sécurité sociale.
Exemple de prime d’assurance maladie
Supposons que vous achetiez une assurance maladie sur le marché des particuliers parce que votre employeur ne propose pas de couverture dans le cadre de son programme d’avantages sociaux. L’assureur XYZ propose deux régimes.
Le premier plan prévoit une prime mensuelle de 800 $ avec une franchise annuelle de 1 000 $ et une coassurance fixée à 20 %. Le deuxième plan proposé par XYZ a une prime mensuelle de 400 dollars seulement, mais une franchise plus élevée de 5 000 dollars et une coassurance de 30 %.
La première option vous coûtera deux fois plus cher en termes de primes. Par conséquent, si vous engagez relativement peu de frais médicaux pour l’année, vos frais médicaux seront plus élevés que si vous souscrivez à la deuxième option.
Toutefois, vous souhaiterez peut-être avoir ce premier plan si vous devez passer la nuit à l’hôpital ou si vous devez vous rendre plusieurs fois au cabinet du médecin au cours de l’année. Une fois que vous aurez payé les premiers 1 000 $ de frais médicaux couverts, votre régime paiera 80 % des frais restants jusqu’à ce que vous ayez atteint le maximum. N’oubliez pas, cependant, que vous devrez toujours payer 20 % en coassurance.
Une fois que vous avez atteint le plafond annuel de remboursement d’un régime, vous n’avez plus à payer de coassurance ou de copaiement pour les frais médicaux couverts que vous supportez.
L’un des avantages des plans de santé à forte franchise, qui s’accompagnent de primes moins élevées, est qu’ils vous permettent de payer les frais de votre poche par le biais d’un compte d’épargne santé (CES). Les cotisations à un compte d’épargne santé sont exonérées d’impôt, tout comme les retraits, à condition qu’ils soient utilisés pour des frais médicaux admissibles. Pour 2020, les plans individuels avec une franchise supérieure à 1 400 $ et les plans familiaux avec une franchise d’au moins 2 800 $ sont considérés comme des plans de santé à forte franchise.