Qu’est-ce qu’un régime d’assurance maladie de groupe ?
Les régimes d’assurance maladie de groupe offrent une couverture à un groupe de membres, généralement composé d’employés de l’entreprise ou de membres d’une organisation. Les membres d’un groupe de santé bénéficient généralement d’une assurance à un coût réduit parce que le risque de l’assureur est réparti sur un groupe d’assurés. Il existe des régimes de ce type aux États-Unis et au Canada.
Comment fonctionne l’assurance maladie de groupe
Les régimes d’assurance maladie de groupe sont achetés par des entreprises et des organisations, puis offerts à leurs membres ou à leurs employés. Les régimes ne peuvent être souscrits que par des groupes, ce qui signifie que les individus ne peuvent pas souscrire à une couverture par le biais de ces régimes. Pour être valables, les régimes exigent généralement une participation d’au moins 70 %. En raison des nombreuses différences – assureurs, types de régimes, coûts et conditions – entre les régimes, il n’y a jamais deux régimes identiques.
Les régimes collectifs ne peuvent être souscrits par des particuliers et exigent une participation d’au moins 70 % des membres du groupe.
Une fois que l’organisation a choisi un régime, les membres du groupe ont la possibilité d’accepter ou de refuser la couverture. Dans certains domaines, les régimes peuvent comporter plusieurs niveaux, les assurés ayant le choix entre une couverture de base ou une assurance avancée avec des compléments. Les primes sont réparties entre l’organisme et ses membres en fonction du régime. La couverture de l’assurance maladie peut également être étendue à la famille immédiate et/ou aux autres personnes à charge des membres du groupe moyennant un coût supplémentaire.
Le coût de l’assurance maladie de groupe est généralement beaucoup plus faible que celui des plans individuels car le risque est réparti sur un plus grand nombre de personnes. En d’autres termes, ce type d’assurance est moins cher et plus abordable que les plans individuels disponibles sur le marché, car un plus grand nombre de personnes y souscrivent.
Points clés à retenir
- Les membres du groupe bénéficient d’une assurance à un coût réduit car le risque de l’assureur est réparti sur un groupe d’assurés.
- Pour être valables, les plans exigent généralement une participation d’au moins 70 %.
- Les primes sont réparties entre l’organisme et ses membres, et la couverture peut être étendue à la famille des membres et/ou à d’autres personnes à charge moyennant un coût supplémentaire.
Historique de l’assurance maladie de groupe
L’assurance maladie de groupe aux États-Unis a évolué au cours du XXe siècle. L’idée d’une couverture collective a fait son apparition dans le débat public pendant la Première Guerre mondiale et la Grande Dépression. Les soldats qui combattaient pendant la Première Guerre mondiale étaient couverts par la loi sur l’assurance contre les risques de guerre, que le Congrès a ensuite étendue aux personnes à charge des militaires. Dans les années 1920, les coûts des soins de santé ont augmenté au point de dépasser la capacité de paiement de la plupart des consommateurs.
La Grande Dépression a considérablement aggravé ce problème, mais la résistance de l’Association médicale américaine et du secteur de l’assurance-vie a fait échouer plusieurs efforts visant à établir une forme quelconque de système national d’assurance maladie. Cette opposition restera forte au XXIe siècle.
Les régimes d’assurance maladie de groupe parrainés par les employeurs sont apparus pour la première fois dans les années 1940 comme un moyen pour les employeurs d’attirer des employés lorsque la législation du temps de guerre imposait des salaires fixes. Il s’agissait d’un avantage populaire non imposable que les employeurs ont continué à offrir après la fin de la guerre, mais il ne répondait pas aux besoins des retraités et des autres adultes non actifs. Les efforts fédéraux pour offrir une couverture à ces groupes ont conduit aux amendements de 1965 sur la sécurité sociale, qui ont jeté les bases de Medicare et Medicaid.
Avantages d’un régime d’assurance maladie de groupe
Le principal avantage d’un régime collectif est qu’il répartit le risque sur un groupe de personnes assurées. Les membres du groupe bénéficient ainsi de primes peu élevées, et les assureurs peuvent mieux gérer le risque lorsqu’ils ont une idée plus précise de ceux qu’ils couvrent. Les assureurs peuvent exercer un contrôle encore plus grand sur les coûts par l’intermédiaire des organismes de maintien de la santé (HMO), dans lesquels les prestataires passent un contrat avec les assureurs pour fournir des soins aux membres. Le modèle des HMO tend à maintenir les coûts à un faible niveau, au prix de restrictions sur la flexibilité des soins offerts aux individus. Les organisations de prestataires privilégiés (PPO) offrent au patient un plus grand choix de médecins et un accès plus facile aux spécialistes, mais elles ont tendance à facturer des primes plus élevées que les HMO.
La grande majorité des régimes d’assurance maladie collective sont des régimes d’avantages sociaux offerts par l’employeur. Il est toutefois possible d’acheter une couverture de groupe par l’intermédiaire d’une association ou d’autres organisations. Parmi les exemples de tels régimes, on peut citer ceux offerts par l’American Association of Retired Persons (AARP), l’Union des indépendants et les clubs de gros.
Considérations particulières
Tout le monde n’est pas couvert par un régime d’assurance maladie collectif. Pendant de nombreuses décennies, ces personnes non assurées ont été obligées de supporter seules le coût des soins de santé. Mais cela a changé.
Les régimes de santé publics continuent de fournir des soins aux personnes qui ne bénéficient pas des régimes d’assurance maladie de groupe financés par l’employeur. Alors que les dépenses nationales de santé ont dépassé les 15 % du produit intérieur brut (PIB), la loi sur les soins abordables (ACA) de 2010 a remplacé le mandat national selon lequel chaque contribuable doit adhérer à un régime collectif par une solution à payeur unique, qui s’est heurtée à une forte opposition depuis les années 1930. Selon les données du gouvernement, environ 20 millions d’Américains profitent de l’assurance maladie prévue par l’ACA, selon les chiffres les plus récents, qui datent de 2018.
Sous l’administration Obama, les personnes qui n’étaient pas assurées dans le cadre de l’ACA devaient payer un mandat d’assurance maladie. Cette mesure a été abrogée par l’administration Trump, qui a déclaré qu’elle pénalisait inutilement les gens.