Medicare et Medicaid sont des programmes parrainés par le gouvernement américain, conçus pour aider à couvrir les frais de santé des citoyens américains. Créés en 1965 et financés par les contribuables, ces deux programmes portent des noms à consonance similaire, ce qui peut prêter à confusion sur leur fonctionnement et la couverture qu’ils offrent.
Points clés à retenir
- L’assurance maladie est le principal fournisseur de couverture médicale pour de nombreuses personnes âgées de 65 ans et plus et pour les personnes handicapées. L’éligibilité à Medicare n’a rien à voir avec le niveau de revenu.
- Medicaid est conçu pour les personnes ayant des revenus limités et est souvent un programme de dernier recours pour ceux qui n’ont pas accès à d’autres ressources.
- La partie A de Medicare fournit une couverture d’hospitalisation aux personnes de 65 ans ou plus, quel que soit leur revenu.
- Medicare Part B couvre les services et les équipements médicalement nécessaires, y compris les visites au cabinet du médecin, les travaux de laboratoire, les radiographies, les fauteuils roulants, les déambulateurs et les chirurgies ambulatoires.
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Assurance maladie
Medicare aide à fournir une couverture médicale aux citoyens américains âgés de 65 ans ou plus, ainsi qu’aux personnes souffrant de certains handicaps. Le programme comprend quatre volets :
Partie A : Couverture de l’hospitalisation
La partie A de l’assurance maladie offre une couverture d’hospitalisation aux personnes âgées de 65 ans ou plus, quel que soit leur revenu. Pour y avoir droit, vous ou votre conjoint devez avoir travaillé et payé des impôts au titre de l’assurance maladie pendant au moins 10 ans. La plupart des gens ne paient pas de prime pour la partie A, mais des franchises et une coassurance s’appliquent.
Partie B : Assurance médicale
Les personnes éligibles à la partie A de l’assurance maladie peuvent également bénéficier de la partie B, qui couvre les services et équipements médicalement nécessaires. Cela comprend les visites au cabinet du médecin, les travaux de laboratoire, les radiographies, les fauteuils roulants, les déambulateurs et les interventions chirurgicales ambulatoires, ainsi que les services préventifs tels que les dépistages de maladies et les vaccins contre la grippe.
Pour 2020, la prime standard de la partie B est de 144,60 $ (généralement déduite des prestations de sécurité sociale ou de retraite des chemins de fer). Les franchises et la coassurance s’appliquent. Les personnes qui gagnent plus de 87 000 $ par an (174 000 $ pour un couple) sont obligées de payer plus pour ce programme.
Les personnes ne sont pas obligées de s’inscrire à la partie B dès qu’elles y ont droit si elles sont toujours couvertes par l’assurance de leur employeur. Toutefois, il peut être plus coûteux d’y adhérer plus tard dans la vie, en raison d’une pénalité pour inscription tardive.
Partie C : Assurance complémentaire
Les personnes qui ont droit aux parties A et B de l’assurance maladie sont également admissibles à la partie C, également connue sous le nom de Medicare Advantage. Les plans de la partie C de l’assurance maladie sont proposés par des entreprises privées agréées par l’assurance maladie.
En plus de la couverture offerte par les parties A et B, la partie C offre une couverture pour la vision, l’audition et les soins dentaires. De cette façon, elle fonctionne comme les organisations de maintien de la santé (HMO) et les organisations de prestataires privilégiés (PPO), par l’intermédiaire desquelles de nombreuses personnes reçoivent des services médicaux pendant leurs années de travail.
En s’inscrivant à la partie C, on peut réduire les coûts liés à l’achat de services séparément. Les personnes doivent évaluer soigneusement leurs besoins médicaux car les participants à la partie C paient généralement de leur poche les services associés.
Il convient de noter que l’assurance complémentaire Medicare, connue sous le nom de Medigap, peut être achetée pour aider à couvrir des dépenses telles que les copaiements, la coassurance et les franchises qui ne sont pas couvertes par les parties A et B. Toutefois, les médecins qui ne prennent pas l’assurance Medicare n’acceptent pas non plus Medigap.
Partie D : Couverture des médicaments sur ordonnance
La partie D de l’assurance-maladie couvre les médicaments sur ordonnance. Les participants paient de leur poche les régimes de la partie D et doivent payer des primes mensuelles, une franchise annuelle et des copaiements pour certaines prescriptions. Les personnes inscrites à la partie C du régime d’assurance maladie sont généralement admissibles à la partie D.
La période annuelle d’inscription ouverte à l’assurance maladie va du 15 octobre au 7 décembre 2020.
| Coup d’œil sur les coûts de l’assurance-maladie en 2020 | |
|---|---|
| Prime de la partie A | La plupart des gens ne paient pas de prime mensuelle pour la partie A (parfois appelée « partie A sans prime »). Si vous achetez la partie A, vous paierez jusqu’à 458 $ par mois. Si vous avez payé des taxes d’assurance maladie pendant moins de 30 trimestres, la prime standard de la partie A est de 458 $. Si vous avez payé des taxes d’assurance maladie pendant 30 à 39 trimestres, la prime standard de la partie A est de 252 $. |
| Franchise et coassurance de la partie A pour les patients hospitalisés | Vous payez : – 1 408 $ déductibles pour chaque période de prestations – Jours 1 à 60 : coassurance à 0 $ pour chaque période de prestation – Jours 61 à 90 : 352 $ de coassurance par jour de chaque période de prestations – Jours 91 et suivants : 704 $ de coassurance par « jour de réserve à vie » après le 90e jour pour chaque période de prestation (jusqu’à 60 jours sur toute votre vie) – Au-delà des jours de réserve à vie : tous les coûts |
| Prime de la partie B | Le montant standard de la prime de la partie B est de 144,60 $ (ou plus selon vos revenus). |
| Franchise de la partie B et coassurance | 198 dollars par an. Une fois votre franchise acquittée, vous payez généralement 20 % du montant approuvé par l’assurance maladie pour la plupart des services médicaux (y compris la plupart des services médicaux pendant votre hospitalisation), les thérapies ambulatoires et les équipements médicaux durables (DME). |
| Prime de la partie C | La prime mensuelle de la partie C varie selon le régime. Comparer les coûts de certains régimes de la partie C |
| Prime de la partie D | La prime mensuelle de la partie D varie selon le régime (les consommateurs à revenu élevé peuvent payer plus). Comparer les coûts de certains régimes de la partie D |
Medicaid
Medicaid est un programme conjoint du gouvernement fédéral et des États qui aide les Américains à faible revenu de tous âges à payer les coûts associés aux soins médicaux et aux soins de longue durée. Les enfants qui ont besoin de soins à faible coût mais dont les familles gagnent trop pour être éligibles à Medicaid, sont couverts par le programme d’assurance maladie pour enfants (CHIP), qui a son propre ensemble de règles et d’exigences.
Admissibilité et coûts de Medicaid
Le partenariat entre le gouvernement fédéral et les États fédérés se traduit par 50 programmes Medicaid différents, un pour chaque État. Par le biais de la loi sur les soins abordables, le président Barack Obama a tenté d’étendre la couverture des soins de santé à un plus grand nombre d’Américains en demandant au gouvernement fédéral de couvrir la plupart des coûts de Medicaid au niveau des États pour les personnes dont le niveau de revenu est inférieur à 133 % du niveau de pauvreté fédéral.
Un rapport de Healthcare.gov a déclaré : « En raison de la façon dont cela est calculé, il s’avère que cela représente 138% du niveau de pauvreté fédéral. Quelques États utilisent une limite de revenu différente ». Alors que 33 États ont opté pour le programme, les efforts politiques pour réduire la couverture se poursuivent.
Les personnes couvertes par Medicaid ne paient rien pour les services couverts. Contrairement à Medicare, qui est accessible à presque tous les Américains de 65 ans et plus, Medicaid a des conditions d’éligibilité strictes qui varient selon les États.
Cependant, comme le programme est conçu pour aider les pauvres, de nombreux États exigent que les bénéficiaires de Medicaid ne disposent pas de plus de quelques milliers de dollars en liquidités pour pouvoir y participer. Il existe également des restrictions en matière de revenus. Pour obtenir une ventilation des conditions d’éligibilité par État, consultez les sites Medicaid.gov
et BenefitsCheckUp.org.
Lorsque les bénéficiaires de Medicaid atteignent l’âge de 65 ans, ils restent éligibles à Medicaid et deviennent également éligibles à Medicare. À ce moment-là, la couverture de Medicaid peut changer, en fonction des revenus du bénéficiaire. Les personnes ayant des revenus plus élevés peuvent constater que Medicaid paie leurs primes pour la partie B de Medicare. Les personnes à faibles revenus peuvent continuer à bénéficier de l’intégralité des prestations.
Prestations de Medicaid
Les prestations de Medicaid varient selon les États, mais le gouvernement fédéral impose la couverture de toute une série de services, notamment
- Hospitalisation
- Services de laboratoire
- Rayons X
- Services médicaux
- Planification familiale
- Services de soins infirmiers
- Services des établissements de soins
- Soins de santé à domicile pour les personnes éligibles aux services des établissements de soins
- Traitement en clinique
- Services de pédiatrie et d’infirmières praticiennes de famille
- Services de sage-femme
Chaque État a également la possibilité d’inclure des prestations supplémentaires, telles que la couverture des médicaments sur ordonnance, les services d’un optométriste, les lunettes, le transport médical, la physiothérapie, les prothèses et les services dentaires.
Medicaid est également souvent utilisé pour financer les soins de longue durée, qui ne sont pas couverts par Medicare ou par la plupart des polices d’assurance maladie privées. En fait, Medicaid est la plus grande source de financement des soins de longue durée du pays, qui couvre souvent le coût des installations de soins infirmiers pour ceux qui épuisent leurs économies pour payer les soins de santé et n’ont pas d’autres moyens de payer les soins infirmiers.
Loi CARES de 2020
Le 27 mars 2020, le président Trump a signé un plan de relance d’urgence de 2 000 milliards de dollars contre les coronavirus, appelé CARES (Coronavirus Aid, Relief, and Economic Security) Act, qui est devenu une loi. Il étend la capacité de l’assurance-maladie à couvrir les traitements et les services pour les personnes touchées par le COVID-19. La loi CARES est également entrée en vigueur :
- Augmente la flexibilité de l’assurance-maladie pour couvrir les services de télésanté.
- Autorise la certification par l’assurance-maladie des services de santé à domicile par des médecins assistants, des infirmières praticiennes et des infirmières spécialistes certifiées.
- Augmente les paiements de l’assurance-maladie pour les séjours hospitaliers liés à la COVID-19 et les équipements médicaux durables.
Pour Medicaid, la loi CARES précise que les États qui ne sont pas en expansion peuvent utiliser le programme Medicaid pour couvrir les services liés au COVID-19 pour les adultes non assurés qui auraient eu droit à Medicaid si l’État avait choisi de s’étendre.
D
‘autres populations ayant une couverture Medicaid limitée peuvent également bénéficier de cette option d’État
.