Si votre employeur ne vous propose pas d’assurance maladie dans le cadre d’un programme d’avantages sociaux, vous envisagez peut-être de souscrire votre propre assurance maladie auprès d’une compagnie d’assurance privée. Lorsque votre employeur vous offre la possibilité d’adhérer à un régime d’assurance maladie parrainé par l’employeur, il prend généralement en charge une partie de vos primes d’assurance.
Une prime est le montant qu’un particulier ou une entreprise verse à une compagnie d’assurance ; les primes d’assurance maladie sont généralement payées mensuellement. Si vous devez vous assurer, vous devrez payer la totalité des primes. C’est pourquoi il est courant de s’inquiéter de ce qu’il en coûtera pour souscrire une assurance maladie pour soi-même. Toutefois, différentes options et différents prix s’offrent à vous en fonction du niveau de couverture dont vous avez besoin.
Lorsque vous souscrivez votre propre assurance, le processus est plus compliqué que la simple sélection d’un plan d’entreprise et le paiement des primes directement sur votre chèque de paie chaque mois. Voici quelques conseils pour vous guider dans le processus de souscription de votre propre assurance maladie.
Points clés à retenir
- Vous devrez peut-être souscrire une assurance santé individuelle si vous venez d’avoir 26 ans, si vous êtes au chômage ou indépendant, si vous travaillez à temps partiel, si vous créez une entreprise qui aura des employés ou si vous avez récemment pris votre retraite.
- Si vous n’avez pas la possibilité de vous inscrire à un régime d’assurance maladie parrainé par votre employeur, une bonne source d’assurance est le Marché de l’assurance maladie créé en 2014 par la loi sur les soins à prix abordable (ACA).
- Si vous êtes retraité, vous avez également la possibilité de vous inscrire à Medicare, Medigap ou Medicare Advantage, si vous y avez droit.
Comment fonctionne l’achat d’une assurance maladie privée
Certains Américains s’assurent en souscrivant à un régime d’assurance maladie collectif par l’intermédiaire de leur employeur. Medicare et Medicaid fournissent également une couverture de soins de santé à une population d’Américains.
Medicare est un programme fédéral d’assurance maladie pour les personnes âgées de 65 ans ou plus. Certains jeunes handicapés et les personnes souffrant d’une maladie rénale en phase terminale peuvent également bénéficier de Medicare. Medicaid est un programme d’assistance médicale publique destiné aux Américains à faible revenu, quel que soit leur âge.
Vous ne pouvez pas souscrire une assurance maladie privée directement auprès de l’État ou du gouvernement fédéral. Si votre entreprise ne propose pas de régime d’assurance parrainé par l’employeur, et si vous n’êtes pas éligible à Medicare ou Medicaid, les particuliers et les familles ont la possibilité d’acheter des polices d’assurance auprès de compagnies d’assurance privées ou sur le Marché de l’assurance maladie.
Scénarios pour lesquels vous pourriez avoir besoin d’une assurance maladie privée
Dans certaines circonstances, il est plus probable que vous deviez souscrire votre propre assurance maladie :
Un jeune adulte de 26 ans ou plus
En vertu des dispositions de la loi sur les soins abordables (ACA), les jeunes peuvent être couverts en tant que personnes à charge par la police d’assurance maladie de leurs parents jusqu’à l’âge de 26 ans. Après cela, ils doivent rechercher leur propre police d’assurance.
Chômeurs
Si vous perdez votre emploi, vous pouvez être admissible à maintenir votre couverture par le régime d’assurance maladie de votre employeur grâce à un programme appelé Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act (COBRA). COBRA permet aux employés admissibles et à leurs personnes à charge de conserver leur couverture d’assurance maladie lorsqu’un employé perd son emploi ou subit une réduction de ses heures de travail.
Bien que la couverture par COBRA puisse être maintenue jusqu’à 36 mois (dans certaines circonstances), le coût de l’adhésion à COBRA est très élevé. En effet, l’ancien salarié paie la totalité du coût de l’assurance. En règle générale, les employeurs paient une partie des primes de soins de santé au nom de leurs salariés.
Un employé à temps partiel
Les emplois à temps partiel offrent rarement des avantages en matière de santé. Un emploi à temps partiel est tout poste qui exige des employés un nombre d’heures de travail inférieur à celui qui serait considéré comme un emploi à temps plein par leur employeur, soit 40 heures par semaine. Si vous travaillez à temps partiel, vous devez généralement souscrire votre propre assurance maladie.
Travailleurs indépendants
Un travailleur indépendant peut travailler pour son propre compte en tant que pigiste ou posséder sa propre entreprise. Un travailleur indépendant peut bénéficier de l’assurance maladie s’il est marié et peut être assuré par le régime de son conjoint. Dans le cas contraire, il doit fournir sa propre assurance maladie.
Un propriétaire d’entreprise qui a des employés
Si vous créez une entreprise et que vous avez des employés, vous pourriez être tenu de leur proposer une assurance maladie. Même si ce n’est pas obligatoire, vous pouvez décider d’offrir une assurance maladie afin d’être un employeur compétitif qui peut attirer des candidats qualifiés. Dans ce cas, vous devrez souscrire à un plan d’assurance maladie d’entreprise, également appelé plan de groupe.
Si vous prenez votre retraite (ou si votre conjoint/parent prend sa retraite)
Lorsque vous prendrez votre retraite, vous n’aurez probablement plus droit à l’assurance maladie de votre employeur. Si vous avez moins de 65 ans et que vous n’êtes pas handicapé, vous devrez souscrire une assurance maladie privée individuelle jusqu’à vos 65 ans et pourrez demander à bénéficier de l’assurance maladie. De nombreux retraités choisissent de souscrire à des régimes privés Medigap ou Medicare Advantage en plus de
L’assurance maladie comme moyen de garantir une couverture plus complète. Certaines personnes retraitées peuvent également décider de remplacer complètement la couverture Medicare par des plans privés Medigap ou Medicare Advantage.
Il est important de noter que les plans Medicare, Medigap et Medicare Advantage sont uniquement destinés à l’individu – votre conjoint, partenaire et toute personne à charge ne peuvent pas être assurés par votre plan Medicare. Cela signifie que si votre famille était auparavant assurée par le régime de votre employeur et que vous prenez votre retraite, les membres de votre famille devront peut-être s’inscrire à un régime d’assurance individuel.
Déposé par votre assureur actuel
Bien que l’ACA empêche les assureurs d’annuler votre couverture – ou de vous refuser la couverture en raison d’une condition préexistante ou parce que vous avez fait une erreur dans votre demande – il existe d’autres circonstances dans lesquelles votre couverture peut être annulée. Il est également possible que votre assurance devienne si chère que vous ne puissiez plus vous la payer.
Pourquoi vous devriez souscrire une assurance maladie
Si vous vous trouvez dans l’une des situations ci-dessus et que vous ne bénéficiez pas d’une couverture d’assurance maladie, il est important de souscrire à un plan individuel dès que possible. À partir de l’année de plan 2019, il n’y a plus d’amende pour ne pas avoir d’assurance maladie.
Pour les années de régime jusqu’en 2018, si vous choisissez de ne pas souscrire d’assurance maladie, vous pourriez devoir payer des frais lors de la déclaration de vos impôts fédéraux. Ces frais étaient appelés « paiement de responsabilité individuelle partagée », mais ils ne sont plus effectifs.
Même si vous n’aurez pas à payer de frais, vous ne pouvez pas prévoir quand un accident nécessitant des soins médicaux se produira. Même un petit os cassé peut avoir des conséquences financières négatives si vous n’êtes pas assuré. Sans assurance, les soins médicaux peuvent être d’un coût prohibitif.
Si vous souscrivez une assurance par l’intermédiaire du Marché de l’assurance maladie, vous pouvez bénéficier de crédits d’impôt sur les primes en fonction de vos revenus ou de réductions sur la participation aux coûts. Le Marché de l’assurance maladie est une plateforme qui propose des plans d’assurance aux particuliers, aux familles ou aux petites entreprises.
La loi sur les soins abordables de 2010 a établi le marché comme un moyen d’atteindre une conformité maximale avec le mandat selon lequel tous les Américains doivent être inscrits à l’assurance maladie. De nombreux États proposent leurs propres marchés, tandis que le gouvernement fédéral gère une bourse ouverte aux résidents des autres États.
Bien que vous ne puissiez peut-être pas vous offrir le même type de régime que celui qu’un employeur vous proposerait, tout montant de couverture est plus avantageux que le fait de ne pas être assuré. En cas d’accident grave ou de début malheureux d’une maladie de longue durée, vous serez mieux préparé.
Même si vous n’aurez pas à payer de frais, vous ne pouvez pas prévoir quand un accident nécessitant des soins médicaux se produira.
Choisir le meilleur plan d’assurance pour vous
Il existe plusieurs types de régimes d’assurance maladie, et chacun d’entre eux présente un certain nombre de caractéristiques uniques.
Organisation de maintenance de la santé (HMO)
Un organisme de maintien de la santé (OSM) est une entreprise dont la structure organisationnelle lui permet de fournir une couverture d’assurance à ses abonnés par l’intermédiaire d’un réseau spécifique de prestataires de soins de santé.
Les caractéristiques typiques d’une HMO comprennent le paiement d’une couverture d’assurance pour un montant mensuel ou annuel. Les primes ont tendance à être moins élevées pour les HMO parce que les prestataires de soins de santé ont des patients qui s’adressent à eux, mais l’inconvénient est que les souscripteurs sont limités à l’accès à un réseau de médecins et d’autres prestataires de soins de santé qui sont sous contrat avec la HMO.
Organisation de fournisseurs privilégiés (OFP)
Une organisation de prestataires privilégiés (OPP) est un type de régime d’assurance dans lequel les professionnels et les établissements médicaux fournissent des services aux clients souscrits à des taux réduits. Les prestataires de soins de santé qui font partie de ce réseau sont appelés prestataires privilégiés, ou prestataires en réseau. Les souscripteurs d’un régime PPO ont la possibilité de consulter des prestataires de soins de santé en dehors de ce réseau de prestataires (prestataires hors réseau), mais les tarifs pour consulter ces prestataires sont plus élevés.
Organisation de fournisseurs exclusifs (OEA)
Une organisation de fournisseur exclusif (OPA) est un hybride de l’HMO et d’un plan d’OPA. Avec un OPA, vous ne pouvez recevoir des services que des fournisseurs d’un certain réseau. Toutefois, des exceptions peuvent être faites pour les soins d’urgence.
Une autre caractéristique d’un plan OEB est que vous pouvez être amené à choisir un médecin de premier recours (PCP) – un médecin généraliste qui vous fournira des soins préventifs et vous traitera également pour des maladies mineures. En outre, avec un plan d’EMO, vous n’avez généralement pas besoin d’être orienté par votre PCP pour consulter un médecin spécialiste.
Plan de santé à franchise élevée (HDHP)
Un plan de santé à franchise élevée (HDHP) présente quelques caractéristiques clés. Premièrement, il comporte une franchise annuelle plus élevée que les autres régimes d’assurance. La franchise est la part d’un sinistre que le souscripteur couvre lui-même. Deuxièmement, les plans de santé à franchise élevée ont généralement des primes mensuelles plus faibles.
Ce type de régime est idéal pour les jeunes ou les personnes en bonne santé qui ne s’attendent pas à demander des services de santé, sauf en cas d’urgence médicale ou d’accident imprévu. La dernière caractéristique d’un plan santé à forte déductibilité est qu’il offre l’accès à un compte d’épargne santé (CES) fiscalement avantageux.
Un CSS est un compte sur lequel les souscripteurs peuvent verser des fonds qui peuvent ensuite être utilisés pour des frais médicaux que leur régime de santé à franchise élevée ne couvre pas. L’avantage de ces comptes est que les fonds ne sont pas soumis à l’impôt fédéral sur le revenu au moment du dépôt.
Plan de santé axé sur le consommateur (CHDP)
Les plans de santé à l’initiative des consommateurs (CDHP) sont une sorte de plan de santé à forte franchise. Une partie des services que les souscripteurs reçoivent est payée avec des dollars avant impôts. Comme les autres plans de santé à franchise élevée, les plans de santé à la demande du consommateur ont des franchises annuelles plus élevées que les autres plans d’assurance santé, mais l’abonné paie des primes moins élevées chaque mois.
Plan pour les points de service (POS)
Un plan de point de service (POS) offre différents avantages aux abonnés selon qu’ils utilisent ou non des fournisseurs privilégiés (fournisseurs en réseau) ou des fournisseurs hors réseau (fournisseurs hors réseau). Un plan POS comprend les caractéristiques des plans HMO et des plans PPO.
Police d’assurance à court terme
Une police d’assurance à court terme est un type de couverture d’assurance qui ne dure qu’une courte période, généralement trois mois. Toutefois, la durée des contrats varie selon les États et, dans certains États américains, vous pouvez bénéficier d’une assurance à court terme pour une durée maximale de 12 mois.
L’assurance maladie de courte durée est également appelée assurance maladie temporaire ou assurance maladie de courte durée. Elle peut être une solution temporaire pour combler les lacunes de la couverture d’assurance si vous êtes entre deux emplois, si vous attendez le début d’une autre couverture, si vous attendez de pouvoir bénéficier de la couverture de l’assurance maladie ou si vous devez vous inscrire à l’assurance maladie mais que cela se fait en dehors de la période d’inscription ouverte prévue.
Dans le cadre d’un régime d’assurance à court terme, votre conjoint et les autres personnes à charge admissibles peuvent également être couverts. Toutefois, il faut savoir que dans certains cas, des conditions préexistantes peuvent vous exclure de la couverture. La définition d’une maladie préexistante varie en fonction de l’état dans lequel vous vivez, mais elle est généralement définie comme une affection pour laquelle un diagnostic ou un traitement a été posé au cours des deux à cinq dernières années.
Couverture des catastrophes
L’assurance maladie en cas de catastrophe est un type d’assurance qui n’est généralement accessible qu’aux adultes âgés de 30 ans ou moins. Pour bénéficier d’une couverture en cas de catastrophe, vous devez bénéficier d’une exemption pour difficultés financières accordée par le gouvernement. Les primes de l’assurance maladie en cas de catastrophe sont généralement moins élevées que celles des autres régimes d’assurance maladie.
Ces types de plans sont destinés aux personnes qui ne peuvent pas se permettre de dépenser beaucoup d’argent chaque mois en primes d’assurance, mais qui ne veulent pas se retrouver sans assurance en cas d’accident catastrophique. Si les primes mensuelles des régimes d’assurance maladie en cas de catastrophe peuvent être faibles, elles sont généralement assorties des franchises les plus élevées possibles.
Une fois que vous avez décidé du type de régime qui vous convient le mieux, vous devez déterminer le montant de la franchise que vous pouvez vous permettre de payer. N’oubliez pas qu’une franchise est le montant défini que vous payez pour les services de santé couverts avant que votre régime d’assurance ne commence à payer. Que pouvez-vous vous permettre de payer en frais médicaux de votre poche chaque année ? Dans la plupart des régimes d’assurance maladie, plus votre franchise est élevée, plus votre prime mensuelle sera faible. Si votre trésorerie mensuelle est faible, vous devrez peut-être opter pour une franchise plus élevée.
Un autre élément clé dans le choix d’un plan d’assurance est le montant maximal de la prime. Après avoir dépensé ce montant en franchises et en services médicaux par le biais de co-paiements et de coassurance, votre régime d’assurance maladie prendra en charge la totalité du coût des prestations couvertes.
Combien coûte une assurance maladie privée ?
Bien que de nombreuses personnes soient effrayées par la perspective de souscrire leur propre assurance, plutôt que de s’inscrire à un régime d’assurance patronale, certaines études ont montré qu’elle peut parfois être plus abordable que les régimes d’assurance patronale.
Par exemple, une étude de la Kaiser Family Foundation a révélé que la prime mensuelle moyenne d’un régime d’assurance parrainé par l’employeur pour une couverture individuelle en 2019 était de 603 dollars, contre 1 725 dollars pour une couverture familiale.
À l’inverse, selon la Kaiser Family Foundation, si vous deviez souscrire votre propre assurance en dehors d’un régime parrainé par votre employeur, le coût moyen d’une assurance maladie individuelle serait de 440 dollars. Pour les familles, la prime mensuelle moyenne était de 1 168 $.
En outre, si vous achetez une couverture par l’intermédiaire du Marché de l’assurance maladie, vous pouvez bénéficier d’une subvention pour la réduction du partage des coûts et de crédits d’impôt pour les primes avancées. Ceux-ci peuvent réduire le montant des primes que vous payez, ainsi que votre franchise et les co-paiements et coassurances dont vous êtes responsable.
Où s’adresser pour acheter une assurance maladie privée
Vous avez plusieurs possibilités pour souscrire une assurance maladie privée.
Medicare.gov
Si vous êtes (ou allez bientôt être) à la retraite, vous pouvez commencer sur le site Web de l’assurance maladie. Il est recommandé de voir ce que couvre le plan standard de Medicare et d’examiner ensuite les possibilités de compléter Medicare par les politiques Medigap et Medicare Advantage. Lorsque vous envisagez de bénéficier de la couverture Medigap ou Medicare Advantage, il est important de comprendre comment les deux types de couverture fonctionnent conjointement avec la couverture Medicare standard.
Santé.gov
Suite à la loi sur les soins abordables (ACA), le marché de l’assurance maladie a été créé en 2014. Vous pouvez visiter le site web du Marché de l’assurance maladie pour en savoir plus sur les options de couverture d’assurance maladie offertes par votre État. Vous pouvez également déterminer si vous pouvez bénéficier de mesures d’économie et comment en faire la demande.
Le Marché de l’assurance maladie a une période d’inscription ouverte spécifique. En général, elle se situe entre le 1er novembre et le 15 décembre d’une année donnée, bien que certains événements puissent entraîner une prolongation ou une réouverture de la période d’inscription ouverte.
Le site web contient également des informations sur les régimes privés qui peuvent être achetés en dehors du marché. Toutefois, si vous achetez un plan en dehors du Marché de l’ACA, que ce soit pendant l’inscription ouverte ou non, vous ne pourrez bénéficier d’aucune subvention disponible dans le cadre de l’ACA.
Dans certaines circonstances, une personne peut avoir le droit d’acheter un plan de soins de santé par l’intermédiaire de l’échange, même s’il est en dehors de la période d’inscription ouverte spécifiée. C’est ce qu’on appelle une « période d’inscription spéciale ». Vous pouvez bénéficier d’une période d’inscription spéciale si vous êtes confronté à un changement de foyer, notamment si vous vous mariez ou divorcez, si vous avez (ou adoptez) un enfant, si vous décédez dans votre famille, si vous déménagez, si vous perdez votre assurance maladie, si vous êtes victime d’une catastrophe nationale ou si vous êtes handicapé.
Compagnies d’assurance maladie privées
Vous pouvez également visiter les sites web des principales compagnies d’assurance maladie de votre région géographique et parcourir les options disponibles en fonction du type de couverture que vous préférez et de la franchise que vous pouvez vous permettre de payer. Les types de régimes disponibles et les primes varient en fonction de l’État dans lequel vous vivez. Il est important de noter que le prix de la couverture indiqué sur le site web est le prix le plus bas disponible pour cette couverture et suppose que vous êtes en excellente santé. Vous ne saurez pas ce que vous paierez réellement par mois tant que vous n’aurez pas fait votre demande et fourni à la compagnie d’assurance vos antécédents médicaux.
Le prix et le type de couverture peuvent également varier considérablement en fonction de la compagnie d’assurance maladie. C’est pourquoi il peut être difficile de comparer véritablement les régimes pour déterminer quelle compagnie a la meilleure combinaison de tarifs et de couverture. Il peut être judicieux d’identifier les plans qui offrent le plus grand nombre de caractéristiques dont vous avez besoin et qui se situent dans votre fourchette de prix, puis de lire les avis des consommateurs sur ces plans.
Si vous optez pour un régime familial ou si vous êtes un employeur qui choisit un régime que vous proposerez à vos employés, vous voudrez également tenir compte des besoins des autres personnes qui seront couvertes par le régime.
Facteurs clés pour le choix d’un plan
- Le régime offre-t-il une couverture des médicaments sur ordonnance ? Ne couvre-t-il que les versions génériques des médicaments délivrés sur ordonnance ? Quel est le ticket modérateur (également appelé co-paiement) pour les médicaments génériques et les médicaments de marque ? Vérifiez les médicaments que vous prenez déjà, le cas échéant.
- Qu’est-ce que le co-paiement des visites en cabinet et le régime a-t-il fixé un nombre maximum de visites en cabinet qu’il couvrira par an ?
- Quel est le co-paiement pour les services spécialisés, tels que les radiographies, les tests de laboratoire et la chirurgie ? Pour une visite aux urgences ?
- Souhaitez-vous un régime qui vous permette de bénéficier d’une couverture complémentaire pour les soins de la vue et les soins dentaires ?
- Avez-vous besoin de prestations de grossesse ?
- Vous avez déjà un médecin qui vous plaît ? Si oui, vous voudrez peut-être trouver un régime qui inclut votre médecin dans le réseau de prestataires de sa compagnie d’assurance.
- Les prestations à vie et les plafonds annuels s’appliquent-ils ? L’ACA a effectivement supprimé les plafonds à vie et annuels pour les services médicaux essentiels, mais cela n’inclut pas, par exemple, la couverture des soins dentaires et de la vue.
- Le plan offre-t-il des services gratuits ou à prix réduit pour les soins préventifs, comme un examen annuel ? La plupart des régimes de l’ACA offrent une couverture gratuite pour la plupart des services de soins préventifs. Les plans d’assurance à court terme et la couverture des catastrophes ne le sont pas forcément.
- Le régime couvre-t-il les services spécialisés tels que la physiothérapie, la chiropractie et les visites d’acupuncture ?
- Quels sont les hôpitaux inclus dans le réseau ?
- Pour les OPP, quel est le coût des services hors réseau, si vous les souhaitez ou en avez besoin ? Pouvez-vous vous le permettre ?
Il n’est pas toujours aussi facile de souscrire à une assurance maladie que de souscrire à un régime d’assurance de l’employeur. Toutefois, une fois que vous aurez déterminé vos besoins et que vous vous serez familiarisé avec la terminologie utilisée pour décrire les régimes d’assurance maladie, vos recherches seront peut-être plus faciles. Compte tenu du nombre d’options disponibles, vous pourrez probablement trouver un régime qui réponde à vos besoins – et à votre budget.