Si vous êtes couvert par l’assurance maladie et que vous vous demandez si vous avez vraiment besoin d’une police d’assurance complémentaire, également appelée Medigap, vous n’êtes pas seul. Le site web de Medicare contient des centaines de pages d’informations, dont peu sont faciles à lire. Il est difficile d’obtenir une réponse à la grande question : Pourquoi toute personne bénéficiant de l’assurance maladie devrait-elle souscrire à un plan Medigap ? Voici notre réponse.
Points clés à retenir
- Medigap prend en charge une partie ou la totalité des coûts que l’assurance maladie ne couvre pas, selon le niveau de couverture que vous choisissez.
- Les coûts non couverts par Medicare peuvent être substantiels, surtout si vous avez besoin d’un traitement intensif ou d’une hospitalisation de longue durée.
- De nombreuses compagnies d’assurance privées proposent des polices Medigap, alors assurez-vous de faire le tour du marché.
Qu’est-ce que Medigap ?
Medigap est un complément à la couverture de l’assurance maladie. Selon le type de couverture, les polices Medigap sont conçues pour offrir une plus grande couverture pour les services de routine que l’assurance maladie couvre et, dans certains cas, pour la totalité ou une partie des dépenses que l’assurance maladie ne couvre pas, comme les soins de longue durée, la vue ou les soins dentaires.
L’objectif d’un plan Medigap est de vous rembourser les frais que vous payez directement de votre poche. Comme c’est le cas pour tout régime d’assurance maladie, vous paierez un prix plus élevé pour une couverture plus élevée. Et un plan moins cher aura une franchise plus élevée.
Environ 81 % des bénéficiaires actuels de l’assurance-maladie bénéficient d’une sorte de couverture supplémentaire par l’intermédiaire d’un employeur ou du gouvernement, sinon par le biais d’un plan Medigap, selon les données les plus récentes de la Kaiser Family Foundation. Ces régimes sont proposés par des compagnies d’assurance privées, il vous faudra donc faire un peu de shopping comparatif pour obtenir celui qui correspond à vos besoins et à votre situation financière. Gardez à l’esprit que les plans écrits de chaque compagnie ont les mêmes avantages, selon le mandat du gouvernement.
Pourquoi acheter plus d’assurances ?
Comme indiqué plus haut, l’assurance maladie n’est pas une police d’assurance générale. Cela signifie qu’elle comporte des trous. L’assurance-maladie originale, comme le gouvernement l’appelle, ce que nous connaissons maintenant comme les parties A et B, et la couverture des médicaments sur ordonnance de l’assurance-maladie, la partie D, prend en charge la plupart de vos dépenses. Mais c’est loin de couvrir tous les coûts que vous pourriez avoir à supporter si vous tombez gravement malade ou si vous vous blessez. Même les services de routine sont assortis de copaiements et de franchises. C’est là que l’assurance Medigap intervient.
Franchise de l’assurance maladie
Voici quelques exemples. Si vous êtes admis à l’hôpital, vous bénéficiez d’une couverture hospitalière de 100 % après la franchise annuelle de 1 408 $ prévue par la partie A de l’Original Medicare, à partir de 2020. C’est le lit et la pension de base. Cependant, vous pouvez devoir jusqu’à 20 % de certains autres frais, comme les honoraires d’un anesthésiste.
Si vous êtes à l’hôpital pendant plus de 60 jours, vous devez payer 352 dollars par jour. Il existe des copaiements similaires pour les longs séjours dans les établissements de soins et les hospices. Les visites régulières chez le médecin et les soins médicaux ambulatoires peuvent également vous coûter cher. Votre franchise pour 2020 est de 198 $, mais après cela, vous paierez jusqu’à 20 % du montant approuvé par l’assurance maladie pour la plupart des services médicaux. Il n’y a pas de limite supérieure.
Trou de beignet de l’assurance maladie
Les médicaments sur ordonnance peuvent également grever votre budget si vous avez besoin de médicaments coûteux. Vous devez savoir que vous pouvez acheter une assurance médicaments autonome. C’est la partie D de la terminologie de l’assurance-maladie.
Dans le cadre de la loi sur les soins à prix abordable (ACA), le trou de beignet du prix de prescription se referme chaque année, mais il n’est pas encore complètement disparu. À un certain niveau – 4 020 dollars en 2020, 4 130 dollars en 2021 – vous entrez dans le fameux trou du beignet de la couverture qui vous oblige à payer jusqu’à 25 % des coûts des médicaments d’origine et génériques couverts. Lorsque les coûts dépassent 6 350 $ pour l’année (en 2020 ; en 2021, le seuil est de 6 550 $), vous passez par le trou du beignet et ne devez que 5 % du coût des médicaments.
Comment fonctionne Medigap ?
Vous savez peut-être déjà que les parties A et B de l’assurance maladie comprennent une couverture de base, tandis que la partie D est une assurance médicaments facultative que vous pouvez acheter auprès d’un prestataire privé et joindre à votre assurance maladie. La partie C, également connue sous le nom de Medicare Advantage, remplace toute la couverture de base de l’État par un régime d’assurance privé ; si vous choisissez la partie C, vous n’avez pas besoin d’un plan Medigap.
Mais si vous optez pour le régime d’assurance maladie original, plus la partie D – et que vous souhaitez un plan Medigap pour une couverture plus complète – il y a plus de lettres à apprendre (cette fois pour « plans » plutôt que « parties »). Chaque lettre représente un niveau de couverture standard. Pour les plans Medigap, les choix les plus populaires sont F et G.
Plan d’assurance-maladie F
C’est le plan le plus complet et le plus populaire depuis des années. Le coût moyen du plan F était de 169,14 dollars par mois en 2018. Cependant, depuis le 1er janvier 2020, le Plan F n’est plus disponible pour les personnes nouvellement éligibles à l’assurance maladie. Les personnes qui ont déjà le Plan F pourront le conserver, et les personnes qui étaient éligibles à l’assurance maladie avant 2020 mais qui n’avaient pas de plan Medigap pourront toujours bénéficier du Plan F si elles le souhaitent.
Plan G de l’assurance-maladie
Ce plan remplacera probablement le plan F en termes de popularité, car il offre pratiquement la même couverture, à l’exception du remboursement de la franchise de la partie B – un avantage qui ne sera plus inclus dans les plans offerts aux nouveaux venus à l’assurance-maladie à partir de 2020. Le coût moyen du Plan G devrait être inférieur d’environ 180 dollars par an à celui du Plan F. Toutefois, les coûts varient considérablement en fonction du code postal, du sexe et de la consommation de tabac du demandeur, et ils augmentent avec l’âge.
Le plan G de Medigap a presque la même couverture que le populaire plan F – qui a été mis à la retraite le 1er janvier 2020 pour toute personne nouvellement éligible à l’assurance maladie – sans le remboursement de la franchise du plan B.
Quel est le meilleur plan ?
Voici la réponse courte : Si vous souhaitez une couverture à 100 %, vous pouvez choisir un régime F ou G (selon votre admissibilité). Les autres régimes offrent une couverture de moins en moins importante pour des coûts initiaux moins élevés.
Pour une réponse plus détaillée, vous pouvez faire l’une des choses suivantes :
- Parlez avec un agent d’assurance qualifié ou un conseiller Medicare pour trouver le plan qui vous convient.
- Lisez la publication de l’assurance maladie intitulée Choisir une police d’assurance maladie, dans laquelle vous trouverez des descriptions de chaque type de police et de ce qu’elle couvre.
Avantage de Medigap par rapport à Medicare
Une police Medigap est un complément à votre couverture d’assurance maladie d’origine qui paie les dépenses que celle-ci ne couvre pas. Un plan Medicare Advantage (Medicare Part C) est un remplacement privé du programme public d’assurance maladie. La plupart de ces plans sont établis en tant qu’organisations de maintien de la santé (HMO) qui remplacent tous les services de l’Original Medicare et ajoutent des services supplémentaires, tels que les soins de santé préventifs, au sein d’un réseau présélectionné de médecins et d’hôpitaux.
Un plan Medigap vous donnera probablement plus de liberté de choix que Medicare Advantage, à condition que votre médecin ou votre établissement accepte Medicare. C’est une meilleure option pour les snowbirds et les autres personnes qui voyagent beaucoup ou qui ont leur domicile à plusieurs endroits.
Notez que vous ne pouvez pas avoir Medigap et un plan Medicare Advantage en même temps. Dans de nombreux cas, le fait d’avoir les deux signifierait que vous paieriez pour une double couverture. Un assureur vous vendra une police Medigap si vous quittez le régime Medicare Advantage. Cela vous permet de commencer votre couverture Medigap le lendemain de l’expiration de votre plan Advantage.
Mon conjoint est-il couvert ?
Non. Une police Medigap ne couvre qu’une seule personne et ne couvre pas les frais engagés par votre conjoint. L’assurance maladie n’est pas comme un régime parrainé par l’employeur ; vous ne pouvez pas inscrire votre conjoint à votre couverture. Cela signifie que vous et votre conjoint devez souscrire des régimes distincts pour être couverts par une assurance complémentaire.
Mon plan peut-il être annulé ?
Non, c’est illégal. Tant que vous payez vos primes, votre police est renouvelable pour le reste de votre vie. Vous ne pouvez être radié que si l’une des conditions suivantes s’applique :
- Vous ne payez plus de primes
- Vous avez menti sur votre demande originale de Medigap
- La société fait faillite
Si vous choisissez d’annuler votre police Medigap, vous devez le faire en contactant directement la compagnie d’assurance.
La loi CARES de 2020
Le 27 mars 2020, le président Trump a promulgué un plan de relance d’urgence de 2 000 milliards de dollars contre les coronavirus, appelé CARES (Coronavirus Aid, Relief, and Economic Security) Act. Il étend la capacité de l’assurance-maladie à couvrir les traitements et les services pour les personnes touchées par le COVID-19. La loi CARES également :
- Augmente la flexibilité de l’assurance-maladie pour couvrir les services de télésanté.
- Autorise la certification par l’assurance-maladie des services de santé à domicile par des médecins assistants, des infirmières praticiennes et des infirmières spécialistes certifiées.
- Augmente les paiements de l’assurance-maladie pour les séjours hospitaliers liés à la COVID-19 et les équipements médicaux durables.
Pour Medicaid, la loi CARES précise que les États qui ne sont pas en expansion peuvent utiliser le programme Medicaid pour couvrir les services liés au COVID-19 pour les adultes non assurés qui auraient eu droit à Medicaid si l’État avait choisi de s’étendre. D’autres populations ayant une couverture Medicaid limitée peuvent également bénéficier de cette option d’État.