Quel que soit le type de police d’assurance maladie dont vous disposez, il est essentiel de connaître la différence entre une coassurance et une coassurance. Ces frais et d’autres frais à votre charge ont une incidence sur le montant que vous paierez pour les soins de santé que vous et votre famille recevrez.
Points clés à retenir
- Le copaiement est un taux fixe que vous payez pour les ordonnances, les visites chez le médecin et d’autres types de soins.
- La coassurance est le pourcentage des coûts que vous payez après avoir payé votre franchise.
- La franchise est le montant fixe que vous payez pour les services médicaux et les prescriptions avant que votre coassurance ne prenne effet.
Qu’est-ce qu’une franchise ?
Tout d’abord, pour comprendre la différence entre coassurance et copaiement, il est utile de connaître les franchises.
Une franchise est un montant fixe que vous payez chaque année pour vos soins de santé avant que votre régime ne commence à partager les coûts des services couverts. Par exemple, si vous avez une franchise de 3 000 $, vous devez payer 3 000 $ avant que votre assurance ne prenne pleinement effet.
Si vous avez des personnes à charge, vous aurez une franchise individuelle et un montant différent (plus élevé) pour la famille.
Si vous bénéficiez d’un plan santé à forte déductibilité, vous pouvez être autorisé à mettre de l’argent de côté sur un compte d’épargne santé fiscalement avantageux.
Que sont les Copays ?
Les copaiements (ou co-paiements) sont des montants fixes que vous payez à votre prestataire de soins médicaux lorsque vous recevez des services. Les copaiements commencent généralement à 10 dollars et augmentent ensuite en fonction du type de soins que vous recevez. Les copaiements diffèrent généralement selon qu’il s’agit d’une visite au cabinet, d’une visite chez un spécialiste, de soins urgents, d’une visite aux urgences ou d’une ordonnance.
Votre copaiement s’applique même si vous n’avez pas encore atteint votre franchise. Par exemple, si vous avez un copayeur spécialisé à 50 $, c’est ce que vous paierez pour voir un spécialiste – que vous ayez ou non payé votre franchise.
La plupart des plans couvrent les services préventifs à 100 %, ce qui signifie que vous ne devez rien.
En général, les copayes ne sont pas prises en compte dans le calcul de la franchise, mais elles le sont dans le calcul de la limite maximale des dépenses pour l’année.
Qu’est-ce que la coassurance ?
La coassurance est le pourcentage des frais médicaux couverts que vous payez après avoir payé votre franchise. Votre régime d’assurance maladie paie le reste. Par exemple, si vous avez un régime « 80/20 », cela signifie que votre régime couvre 80 % des frais et que vous payez 20 % jusqu’à ce que vous atteigniez votre limite maximale.
Toutefois, la coassurance ne s’applique qu’aux services couverts. Si vous avez des frais pour des services que le régime ne couvre pas, vous devrez payer la totalité de la facture. Si vous n’êtes pas sûr de ce que votre régime couvre, consultez votre brochure sur les prestations ou appelez votre prestataire de services.
Qu’est-ce qu’un maximum de dépenses ?
Une fois que vous avez atteint votre plafond, votre plan d’assurance maladie couvre 100 % de tous les services couverts pour le reste de l’année. Tout argent que vous dépensez pour les franchises, les copaiements et la coassurance compte dans le calcul de votre franchise maximale. Toutefois, les primes ne comptent pas, pas plus que les dépenses consacrées à des services non couverts par votre régime.
Comme pour les franchises, vous pouvez avoir deux limites de dépenses, l’une individuelle et l’autre familiale.
En réseau ou hors réseau
Certains régimes comportent deux séries de franchises, les copaiements, la coassurance et les frais maximums : une pour les prestataires en réseau et une pour les prestataires hors réseau.
Les prestataires en réseau sont des médecins ou des établissements médicaux avec lesquels votre régime a négocié des tarifs spéciaux. Les prestataires hors réseau sont tout le reste, et ils sont généralement beaucoup plus chers.
Gardez à l’esprit qu’en réseau ne signifie pas nécessairement près de chez vous. Vous pouvez avoir un plan pour la Caroline du Nord et consulter un fournisseur de services en réseau à la Cleveland Clinic dans l’Ohio.
Dans la mesure du possible, assurez-vous de faire appel à des fournisseurs en réseau pour tous vos besoins en matière de soins de santé. Si vous avez certains médecins et établissements que vous souhaitez utiliser, assurez-vous qu’ils font partie du réseau de votre régime. Dans le cas contraire, il peut être financièrement intéressant de changer de régime lors de la prochaine période d’inscription ouverte.
Exemple de copaiement et de coassurance
Pour vous aider à expliquer les copaiements et la coassurance, voici un exemple simplifié.
Supposons que vous ayez un régime individuel (sans personne à charge) avec une franchise de 3 000 $, 50 $ de copaiement spécialisé, une coassurance 80/20 et une limite maximale de 6 000 $.
Vous vous rendez à votre examen annuel (gratuit, puisqu’il s’agit d’un service préventif) et vous mentionnez que vous avez mal à l’épaule. Votre médecin vous envoie chez un spécialiste orthopédique (50 $ à titre gracieux) pour un examen plus approfondi.
Ce spécialiste recommande une IRM pour savoir ce qui se passe. L’IRM coûte 1 500 $. Vous payez la totalité du montant car vous n’avez pas encore atteint votre franchise.
Il s’avère que vous avez une déchirure de la coiffe des rotateurs et que vous devez être opéré pour la réparer. L’opération coûte 7 000 dollars. Vous avez déjà payé 1 500 $ pour l’IRM, vous devez donc payer 1 500 $ de frais de chirurgie pour couvrir votre franchise et faire jouer la coassurance. Après cela, votre part est de 20 % – qui, dans cet exemple, est de 1 100 $. En tout, votre coiffe des rotateurs déchirée vous coûte 4 100 dollars.
Lorsque vous achetez une assurance maladie, les descriptions des plans précisent toujours les primes (le montant que vous payez chaque mois pour avoir le plan), les franchises, les copaiements, la coassurance et les limites de dépenses. En général, les primes sont plus élevées pour les régimes qui offrent des avantages plus favorables en matière de partage des coûts.
Si vous êtes généralement une personne saine et prudente, un plan à faible coût avec des limites plus élevées pourrait vous convenir. Toutefois, si vous prévoyez des dépenses de santé importantes, il peut être intéressant de dépenser plus en primes chaque mois pour disposer d’une assurance qui couvre une plus grande partie de vos frais.