Dans le cadre de la loi sur les soins abordables, le marché de l’assurance maladie (ou « Bourse ») a rouvert ses portes le 1er novembre 2015, date à laquelle l’inscription ouverte pour la couverture des soins de santé de 2016 a commencé. Le Marché est un guichet unique en ligne pour la couverture santé, conçu pour faciliter la comparaison et l’achat d’assurance pour les individus et les familles. Treize États ont leur propre marché ; les autres sont partenaires de la bourse fédérale HealthCare.gov ou sont gérés par celle-ci.
Pour accéder rapidement au plan de votre État, cliquez ici et entrez le nom de votre État. Chacun de ces marchés offre une variété de plans des compagnies d’assurance maladie participantes.
En plus de trouver une couverture santé, vous pouvez utiliser le Marketplace pour savoir si vous avez droit à des subventions fédérales permettant de faire des économies, notamment les réductions de partage des coûts, qui peuvent réduire vos frais, et les crédits d’impôt pour primes avancées, qui réduisent vos primes mensuelles.
Ces subventions ne sont disponibles que sur le Marketplace et peuvent faire une différence significative dans le type de couverture que vous pouvez vous offrir. Lors de l’inscription ouverte, qui se déroule du 1er novembre au 15 décembre 2020, vous pouvez ouvrir un compte et remplir la demande en ligne sur le Marketplace de votre État pour voir les options de couverture santé qui s’offrent à vous et savoir si vous avez droit à des subventions.
Quel que soit votre lieu de résidence, tous les plans de la Marketplace sont séparés en quatre niveaux « métalliques » – Bronze, Argent, Or et Platine – en fonction de la manière dont vous et le plan pouvez vous attendre à partager vos coûts de santé. Nous expliquons ici les différents niveaux de couverture et définissons quelques termes clés pour vous aider à choisir entre les plans d’assurance santé Bronze, Silver, Gold et Platinum.
Comprendre les coûts directs
Premium
Lorsque vous souscrivez une assurance maladie, le montant que vous payez chaque mois pour la couverture s’appelle la prime. Vous la payez que vous alliez ou non chez le médecin, que vous vous rendiez à l’hôpital ou que vous achetiez ou non des médicaments sur ordonnance. Si vous bénéficiez de soins de santé, les coûts – au-delà de la prime – sont basés sur la franchise, le ticket modérateur, la coassurance et le montant maximum de votre prise en charge. Afin de faire des choix éclairés lors de la comparaison et de l’achat de régimes de santé, il est important de comprendre la signification de ces termes.
Franchise
La franchise est le montant que vous devez payer pour les services couverts avant que votre assurance ne commence à payer. Par exemple, si vous avez une franchise de 2 000 $, vous paierez 100 % de vos frais de santé jusqu’à ce que le montant que vous avez payé atteigne 2 000 $. Une fois que vous avez payé votre franchise, certains services peuvent être couverts à 100 %, tandis que d’autres vous obligent à payer une coassurance (voir ci-dessous).
Copaiement
Un copaiement (parfois appelé « copay ») est un montant fixe en dollars que vous payez pour certains services de santé. En général, vous aurez différents montants de copaiement pour différents types de services, comme un copaiement de 25 $ pour une visite au cabinet du médecin ou un copaiement de 250 $ pour une visite aux urgences. Dans la plupart des cas, les co-paiements que vous effectuez ne sont pas pris en compte dans le calcul de votre franchise.
Coassurance
Votre part des coûts d’un service de santé est appelée coassurance. En règle générale, elle correspond à un pourcentage fixe du coût total d’un service, par exemple 15 % ou 30 %. La coassurance entre en jeu une fois que vous avez payé votre franchise. Par exemple, supposons que vous ayez déjà payé votre franchise de 2 000 $ et que la coassurance de votre régime soit de 15 %. Si vous avez des frais d’hospitalisation de 1 000 $, votre part des coûts serait de 150 $ (15 % de 1 000 $). Si votre coassurance était de 30 %, votre part serait de 300 $.
Montant maximal des frais
Le montant maximal que vous pouvez payer au titre d’un régime (ou limite) est le maximum que vous payez pendant une période d’assurance (généralement un an) avant que votre régime ne commence à payer 100 % du montant autorisé. L’argent que vous payez pour les primes et les soins de santé que votre assurance ne couvre pas (par exemple, une opération chirurgicale non urgente) ne compte pas dans le calcul de votre franchise maximale.
En fonction de votre régime, votre franchise, vos copaiements et/ou votre coassurance peuvent s’appliquer au montant maximum que vous pouvez payer de votre poche. Les différents régimes de soins de santé ont des plafonds différents ; cependant, dans le cadre de la réforme des soins de santé, les plafonds pour 2020 sont de 8 150 $ pour les particuliers et de 16 300 $ pour les familles.
Une nouvelle prestation importante pour 2016 : Même si le plafond du régime familial est plus élevé, un grand nombre de régimes d’assurance doivent commencer à payer lorsque les dépenses de santé d’un membre de la famille ont atteint le plafond individuel de 8 150 $. Auparavant, ils pouvaient refuser de payer jusqu’à ce que l’ensemble des dépenses de la famille ait atteint la limite familiale, beaucoup plus élevée.
Cette politique est appelée « limite de dépenses intégrée ». À partir de 2016, les régimes autofinancés et les régimes pour grands groupes qui ne bénéficient pas de droits acquis doivent suivre cette politique pour toute personne qui participe à un régime familial dont la limite de dépenses est supérieure à la limite individuelle (8 150 $). La Society for Human Resource Management offre une explication plus détaillée.
Prestations de santé essentielles
Pour qu’une compagnie d’assurance puisse participer au marché, elle doit offrir au moins des plans Argent et Or. Quel que soit le régime que vous choisissez – Bronze, Argent, Or ou Platine – le même ensemble de prestations de santé essentielles sera couvert :
- Traitement des dépendances
- Services aux patients ambulatoires
- Contrôle des naissances et allaitement
- Soins aux nouveau-nés et aux enfants
- Services d’urgence
- Hospitalisation
- Services de laboratoire
- Soins de maternité
- Services de santé mentale
- Ergothérapie et physiothérapie
- Médicaments sur ordonnance
- Services de prévention et de bien-être (tels que vaccins et dépistage du cancer)
Les prestations couvertes sont les services de santé que votre assureur paie dans le cadre de votre régime. Vous pouvez être tenu de payer une quote-part ou une coassurance, mais le service est reconnu par votre régime. En comparaison, si un service n’est pas couvert – comme une chirurgie non
urgente ou des soins chiropratiques – vous devrez assumer 100 % des coûts associés.
Les prestations de santé essentielles sont les exigences minimales
pour tous les régimes sur le marché ; certains régimes offrent une couverture supplémentaire, mais aucun régime ne peut offrir moins.
Valeur actuarielle
Les quatre niveaux de régimes de santé – Bronze, Argent, Or et Platine – sont différenciés en fonction de leur valeur actuarielle : le pourcentage moyen des dépenses de santé qui sera payé par le régime. Plus la valeur actuarielle est élevée (c’est-à-dire l’or et le platine), plus le régime paiera votre facture et, par conséquent, moins vous aurez à payer les franchises, les copaiements et la coassurance.
L’inconvénient des régimes qui offrent une plus grande couverture est que vous paierez une prime plus élevée chaque mois.
En moyenne, un régime Bronze couvrira 60 % des frais médicaux couverts, et votre part sera les 40 % restants. La valeur actuarielle de chaque type de régime est indiquée ici :
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Votre part des coûts peut prendre la forme d’une franchise importante avec une faible coassurance une fois que vous avez payé votre franchise. Un autre régime peut offrir une franchise peu élevée avec une coassurance plus élevée. Par exemple, le régime Silver A (qui paie généralement 70 % de vos frais de santé) offre une franchise élevée de 2 000 $ et une faible coassurance de 15 %. Le plan Argent B, en revanche, propose une franchise peu élevée de 250 $ mais une coassurance plus élevée de 30 %.
Combien cela va-t-il coûter ?
Pour tout régime, votre prime mensuelle sera basée sur plusieurs facteurs, dont
- Votre âge
- Si vous fumez ou non (dans certains États, vous devrez payer un « supplément » si vous êtes fumeur)
- Où vous habitez
- Combien de personnes s’inscrivent avec vous (conjoint et/ou enfant)
- Votre compagnie d’assurance
Étant donné que le marché de votre État permet à divers assureurs privés de proposer des plans, un plan Silver d’une compagnie peut coûter plus ou moins cher que le même plan proposé par un autre assureur. Toutefois, le prix des plans proposés par la même compagnie augmente en fonction de la valeur actuarielle et du montant payé par le plan.
Comme nous l’avons vu plus haut, le plafond fédéral des dépenses annuelles à la charge des particuliers (sans compter les primes mensuelles) est de 8 150 dollars ; le plafond familial est de 16 dollars. Certains régimes peuvent avoir des plafonds de dépenses encore plus bas.
Décider quel est le meilleur plan pour vous
Comparer les plans et en choisir un peut être un défi. Vous devrez tenir compte de votre santé et de votre situation financière. En général, si vous prévoyez de nombreuses visites médicales ou si vous avez besoin d’ordonnances régulières, il peut être préférable de souscrire une assurance Gold ou Platinum qui prend en charge un pourcentage plus élevé des coûts. En revanche, si vous êtes en bonne santé et que vous ne prévoyez pas d’avoir beaucoup de factures, vous pouvez choisir une assurance Bronze ou Silver.
Bien entendu, même les personnes en bonne santé peuvent avoir des accidents ou tomber malades et se retrouver avec de nombreuses factures médicales, et vous devez donc tenir compte de votre tolérance au risque. Il est également judicieux de vérifier quels hôpitaux et quels médecins sont inclus dans la formule que vous choisissez.
Si vos revenus se situent entre 100 % et 250 % du niveau de pauvreté fédéral (12 760 à 31 900 dollars pour un particulier), vous pouvez bénéficier d’une subvention pour la réduction de la participation aux coûts, qui peut vous aider à réduire vos franchises, vos copaiements et votre coassurance. Pour bénéficier des réductions de partage des coûts, vous devez acheter un plan Silver sur le marché. Vous aurez toujours le choix entre plusieurs plans, mais il doit s’agir d’un plan Silver pour pouvoir bénéficier de la subvention pour la réduction de la participation aux coûts.
De nombreuses personnes auront droit à des crédits d’impôt pour primes avancées, un type de subvention qui réduit votre prime mensuelle. Vous pouvez bénéficier de cette subvention si vos revenus se situent entre 100 % et 400 % du niveau fédéral de pauvreté (12 760 à 51 040 dollars pour un particulier).
Les subventions pour la réduction du partage des coûts et les crédits d’impôt pour primes avancées ne sont pas automatiques : vous devez en faire la demande sur le Marché de l’assurance maladie.
Lors du choix d’un régime, il est utile de se rappeler que tous les régimes – Bronze, Argent, Or et Platine – couvrent les mêmes prestations de santé essentielles. Votre prime mensuelle d’assurance maladie sera plus élevée si vous choisissez un plan de niveau supérieur, tel que Gold ou Platinum. Mais vous paierez également moins cher chaque fois que vous vous rendrez chez un prestataire de soins ou que vous ferez exécuter une ordonnance. À l’inverse, votre prime mensuelle sera moins élevée si vous choisissez une formule Bronze ou Silver, mais vous paierez plus cher chaque fois que vous consulterez un médecin, que vous ferez exécuter une ordonnance ou que vous utiliserez un service de soins de santé.
Il peut être difficile de trouver un équilibre entre la couverture et les coûts. À partir du 1er novembre, vous pourrez comparer les plans 2021 sur le Marketplace pour trouver la couverture la mieux adaptée à votre situation financière et à vos besoins en matière de soins de santé. Vous pourrez également demander des subventions fédérales qui peuvent vous aider à réduire vos coûts.