Comment fonctionnent les plans de santé à franchise élevée

Les options ci-dessus montrent une situation où il est clairement logique de choisir le HDHP. Dans les deux cas, vous finirez par dépenser 4 500 dollars de votre propre argent en primes et franchises si vos frais médicaux pour l’année sont au moins aussi élevés que votre franchise. Mais avec le HDHP, vous n’êtes assuré de dépenser que 1 500 $ en primes, à moins que vous ne sachiez exactement quels seront vos prochains frais médicaux.

De plus, le HDHP vous permet de contribuer à un compte d’épargne santé. Si vous êtes dans la tranche d’imposition fédérale de 24 % et que vous engagez des frais médicaux de 3 000 $, vous pouvez utiliser votre compte d’épargne santé pour les payer avec des dollars avant impôts. Si vous utilisez des dollars après impôts, ces mêmes 3 000 dollars de frais médicaux pourraient vous coûter 4 000 dollars. Si vous choisissez la formule la moins déductible (celle qui n’est pas la HSA), vous pouvez payer 2 550 $ de vos 3 000 $ de frais médicaux avec un compte de dépenses flexible (FSA) si votre employeur en propose un. Vous bénéficierez alors d’une économie d’impôt similaire avec le régime non-HDHP. 

Même cet exemple simplifié n’est pas vraiment si simple. De même, la plupart des situations de la vie réelle ne sont pas claires quant à savoir si vous devez choisir un régime à forte ou à faible franchise. Vous devrez faire le calcul en fonction de votre situation personnelle, en tenant compte de vos frais médicaux probables pour l’année et des primes, des franchises et des plafonds des régimes disponibles.

Plans de santé et soins préventifs à forte franchise

Si vous choisissez le régime à franchise élevée, vous serez toujours couvert à 100 % pour les services préventifs fournis par les fournisseurs du réseau avant de devoir payer votre franchise en raison des exigences de la loi sur les soins à prix abordable. De nombreux services entrent dans cette catégorie, et vous n’êtes pas tenu de payer une quote-part ou une coassurance pour l’un d’entre eux. Voici quelques exemples tirés de Healthcare.gov :

Adultes

• Anévrisme de l’aorte abdominale : dépistage ponctuel pour les hommes d’âge déterminé ayant déjà fumé
• L’utilisation de l’aspirine pour prévenir les maladies cardiovasculaires chez les adultes de certains âges
• Dépistage de la pression artérielle
• Dépistage du cholestérol chez les adultes de certains âges ou à haut risque
• Dépistage du cancer colorectal pour les adultes de 50 à 75 ans
• Dépistage de la dépression
• Dépistage du diabète (type 2) chez les adultes obèses en surpoids de 40 à 70 ans
• Certaines vaccinations pour les adultes, comme le vaccin contre la grippe

Femmes

• Dépistage systématique de l’anémie
• Allaitement : soutien et conseils complets de la part de prestataires formés, et accès aux fournitures pour l’allaitement, pour les femmes enceintes et allaitantes
• La contraception : Méthodes contraceptives approuvées par la Food and Drug Administration, procédures de stérilisation, éducation et conseils aux patientes, tels que prescrits par un prestataire de soins de santé pour les femmes ayant une capacité de reproduction (n’incluant pas les médicaments abortifs). Ceci ne s’applique pas aux plans de santé sponsorisés par certains « employeurs religieux » exemptés.
• Dépistage du cancer du sein par mammographie tous les 1 à 2 ans pour les femmes de plus de 40 ans
• Dépistage du cancer du col de l’utérus tous les 3 ans pour les femmes de 21 à 65 ans
• Dépistage de l’ostéoporose chez les femmes de plus de 60 ans en fonction des facteurs de risque
• Visites de bonnes femmes pour obtenir les services recommandés pour les femmes de moins de 65 ans

Enfants

• Dépistage de l’autisme chez les enfants à 18 et 24 mois
• Évaluations comportementales
• Dépistage de la pression artérielle
• Dépistage de la dépression chez les adolescents
• Dépistage du développement chez les enfants de moins de 3 ans
• Dépistage auditif pour tous les nouveau-nés
• Vaccins contre des maladies telles que la coqueluche, la grippe et la varicelle

Admissibilité au HSA

Comme nous l’avons déjà indiqué, l’autre grand avantage d’avoir un HDHP, outre les primes généralement plus faibles, est qu’il vous permet de contribuer à un compte d’épargne santé. Étant donné que les cotisations au CSS proviennent de dollars avant impôts, vous pouvez économiser une somme considérable sur vos frais médicaux lorsque vous les payez avec votre CSS. Par exemple, si vous êtes dans la tranche d’imposition fédérale de 24 %, une facture médicale de 100 $ ne vous coûtera en réalité que 76 $. Vous devez être titulaire d’un HDHP pour pouvoir cotiser à un CSS et pour avoir droit à toute contribution de l’employeur à votre CSS. 

En fait, l’argent « gratuit » sous forme de contributions facultatives de l’employeur à votre CSS est un autre avantage potentiel d’avoir un HDHP et un CSS. En outre, vous n’êtes pas obligé de garder votre HDHP pour toujours pour bénéficier d’un HSA dans les années à venir. Les cotisations sont reportées d’une année à l’autre et vous pouvez investir vos cotisations pour les faire fructifier. À l’avenir, même si vous ne disposez plus d’un HDHP, vous pourrez utiliser l’argent précédemment déposé dans votre HSA pour payer vos dépenses de santé. 

Inconvénients des régimes de santé à forte franchise

Le grand inconvénient de choisir un HDHP est d’avoir des dépenses potentiellement élevées pour l’année. Depuis le 1er janvier 2020, les règles de la loi sur les soins abordables (Affordable Care Act ) stipulent que le maximum que toute personne peut payer de sa poche est de 8 150 $ pour les prestations en réseau (8 550 $ en 2021). Le plafond familial est de 16 300 $ (17 100 $ pour 2021). Auparavant, les régimes d’assurance pouvaient exiger qu’une personne dans un régime familial atteigne le maximum familial. Cette nouvelle règle limite votre risque si vous bénéficiez d’un régime familial d’assurance maladie. Une fois qu’un membre de la famille a 8 150 $ de frais médicaux, ses coûts seront couverts à 100 % pour le reste de l’année 2020.

Un autre problème potentiel lié à l’inscription à un programme d’assurance maladie de haute qualité est que vous pourriez vouloir éviter les visites chez le médecin parce que vous n’avez pas l’habitude d’avoir des frais aussi élevés. Ne choisissez pas un HDHP s’il risque de vous rendre malade ou d’entraver votre rétablissement, car vous voulez faire des économies à court terme en évitant les médecins, les procédures ou les prescriptions. Cela vous coûtera plus cher à long terme, et vous serez en outre physiquement mal à l’aise.

Les plans de santé à forte franchise et vous

L’utilité d’un tel traitement dépend de l’étape de votre vie et des frais médicaux que vous êtes susceptible d’encourir. Si vous êtes jeune et en bonne santé et que vous allez rarement chez le médecin ou prenez des médicaments sur ordonnance, vous économiserez probablement beaucoup d’argent en choisissant un HDHP, car les primes sont moins élevées. Si vous prévoyez d’avoir un bébé dans un avenir proche, un contrat de soins de santé primaires ne sera peut-être pas un bon choix, car les coûts d’un accouchement à l’hôpital sont élevés et vos frais pourraient facilement dépasser le plafond annuel du contrat. En moyenne, bien que cela varie d’un État à l’autre, les assureurs commerciaux ont payé 18 329 dollars pour un accouchement par voie vaginale et 27 866 dollars pour une césarienne en 2010, selon une étude de Truven Health Analytics datant de 2013. 

Un HDHP peut également ne pas avoir de sens si vous avez de jeunes enfants car ils ont tendance à consulter fréquemment le médecin. Lorsque vos enfants sont plus âgés et si eux et vous êtes en bonne santé, un HDHP peut être utile. En revanche, si une personne couverte par votre régime souffre d’une maladie chronique qui nécessite un traitement continu, vous pourriez bénéficier d’un régime avec une franchise moins élevée. Enfin, si vous êtes plus âgé, vous êtes statistiquement plus susceptible d’avoir des frais médicaux plus élevés, donc vous ne voudrez peut-être pas prendre le risque de souscrire à une assurance maladie complémentaire. Mais si vous êtes toujours en bonne santé et que vous n’avez aucune raison d’anticiper des frais médicaux élevés, une assurance maladie complémentaire peut être adaptée à votre situation malgré votre âge.

La question de savoir si un HDHP vous fera économiser de l’argent dépend toujours des détails des plans spécifiques qui vous sont proposés et de vos dépenses médicales prévues pour l’année. Un HDHP n’est pas automatiquement meilleur ou pire qu’une police d’assurance avec une franchise moins élevée simplement parce que votre situation relève d’une certaine catégorie. Vous devez toujours faire le calcul en fonction de votre propre situation.

Un HDHP peut vous faire économiser de l’argent sous la forme de primes moins élevées et d’un allégement fiscal sur vos frais médicaux grâce à un HSA. Il est important d’estimer vos dépenses de santé pour l’année à venir et de voir combien vous devrez débourser de votre poche avec un HDHP avant de vous inscrire. Dans certains cas, un régime avec une franchise moins élevée vous permettra d’économiser de l’argent, même si les primes sont généralement plus élevées et que vous ne pourrez pas bénéficier d’un CSS. En outre, si votre employeur vous le propose, vous pouvez utiliser un CSS pour obtenir des économies d’impôt sur vos frais médicaux avec un régime à faible franchise.