Qu’est-ce que l’assurance maladie commerciale ?
L’assurance maladie commerciale est une assurance maladie fournie et administrée par des entités non gouvernementales. Elle peut couvrir les frais médicaux et les revenus d’invalidité de l’assuré.
Points clés à retenir
- Des organismes non gouvernementaux fournissent et administrent ce que l’on appelle l’assurance maladie commerciale.
- Deux des types les plus populaires de plans d’assurance santé commerciale sont l’organisation de prestataires privilégiés (OPP) et l’organisation de maintien de la santé (OSM).
- La plupart des assurances commerciales sont fournies sous forme d’assurance de groupe, offerte par un employeur.
- Bien qu’elles ne soient pas administrées par le gouvernement, les offres de régimes sont, dans une large mesure, réglementées et supervisées par chaque État.
Comprendre l’assurance maladie commerciale
Les polices d’assurance maladie commerciales sont principalement vendues par des transporteurs publics et privés à but lucratif. En général, les agents et courtiers agréés vendent des plans au public ou à des membres du groupe ; cependant, les clients peuvent aussi acheter directement auprès de l’assureur dans de nombreux cas. Ces polices varient considérablement en termes de montant et de type de couverture spécifique qu’elles offrent.
Le terme « commercial » distingue ces types de polices des assurances fournies par un programme public ou gouvernemental, tel que Medicaid, Medicare ou le programme d’assurance maladie pour enfants de l’État (CHIP). En termes généraux, tout type de couverture d’assurance maladie qui n’est pas fournie ou maintenue par un programme gouvernemental peut être considéré comme un type d’assurance commerciale.
La plupart des plans d’assurance santé commerciaux sont structurés soit comme une organisation de fournisseurs privilégiés (PPO), soit comme une organisation de maintien de la santé (HMO). La principale différence entre ces deux types de régimes est qu’une HMO exige des patients qu’ils choisissent un médecin de premier recours, qui sert de prestataire central et coordonne les soins que les autres spécialistes et praticiens de santé dispensent.
Types de régimes d’assurance maladie commerciaux
L’assurance maladie commerciale peut être classée en fonction de ses dispositions en matière de renouvellement et du type de prestations médicales fournies. Les polices commerciales peuvent être vendues individuellement ou dans le cadre d’un plan collectif et sont proposées par des entreprises publiques ou privées. Certains programmes d’assurance sont gérés comme des entités à but non lucratif, souvent en tant que filiale ou opération régionale d’une entreprise à but lucratif plus importante.
Sur le marché commercial, l’assurance maladie est généralement obtenue par l’intermédiaire d’un employeur. Étant donné que les employeurs couvrent généralement au moins une partie des coûts, il s’agit souvent d’un moyen rentable pour les employés d’obtenir une couverture santé. Les employeurs sont souvent en mesure d’obtenir des tarifs et des conditions attractifs car ils négocient des contrats avec les assureurs et peuvent leur proposer un grand nombre de clients.
L’assurance maladie fournie et/ou administrée par le gouvernement est principalement financée par les impôts et s’adresse aux personnes défavorisées (par exemple, les personnes à faible revenu et les personnes handicapées), aux personnes âgées, au personnel militaire et aux membres des tribus amérindiennes reconnues au niveau fédéral.
Les travailleurs indépendants et les propriétaires de petites entreprises peuvent souscrire à une assurance maladie, mais il est souvent financièrement avantageux pour eux d’essayer d’y adhérer par le biais d’un plan de groupe par l’intermédiaire d’une organisation professionnelle ou d’un groupe local.
Les détails spécifiques d’un plan d’assurance commercial peuvent varier considérablement et sont déterminés par la compagnie qui offre le plan. Les organes législatifs et réglementaires des États dictent également certains aspects de ce que les plans doivent offrir et de la manière dont ils doivent fonctionner. Ces lois établissent également des mandats concernant la manière et le moment où les assureurs doivent payer les factures et rembourser les prestataires et les patients, ainsi que le montant des fonds que l’assureur doit garder en réserve pour disposer d’un capital suffisant pour verser les prestations.