Qu’est-ce qu’une organisation de prestataires privilégiés (OPP) ?
Une organisation de prestataires privilégiés (OPP) est un arrangement de soins médicaux dans lequel des professionnels et des établissements médicaux fournissent des services aux clients abonnés à des tarifs réduits. Les prestataires de soins médicaux et de santé de la PPO sont appelés prestataires privilégiés.
Points clés à retenir
- Les prestataires de soins médicaux et de santé de la PPO sont appelés prestataires privilégiés.
- Le choix entre une PPO et une HMO implique généralement de mettre en balance le souhait d’une plus grande accessibilité aux médecins et aux services et le coût du plan.
- Les plans PPO sont plus complets dans leur couverture et offrent un plus large éventail de prestataires que les plans HMO, mais ils ont un coût plus élevé.
Comment fonctionne une organisation de fournisseurs privilégiés (OPP)
La plupart des régimes d’assurance maladie sont gérés par un organisme de fournisseurs privilégiés (PPO) ou un organisme de maintien de la santé (HMO). Un PPO est un organisme de gestion des soins composé de professionnels de la santé et d’établissements tels que des médecins de premier recours et des médecins spécialistes, des hôpitaux et d’autres professionnels de la santé. Ces professionnels passent un contrat avec le fournisseur d’assurance pour fournir aux participants souscrits des services à un taux réduit convenu. En échange de ces taux réduits, les assureurs versent à l’OPP une redevance pour accéder au réseau de prestataires.
Les prestataires et les assureurs négocient les frais et les calendriers des services. Les participants aux OPP sont libres d’utiliser les services de n’importe quel fournisseur de leur réseau. Des soins hors réseau sont disponibles, mais ils coûtent plus cher pour l’assuré. Un barème d’honoraires raisonnable et habituel est utilisé pour les demandes de remboursement hors réseau. Si ces demandes dépassent les honoraires raisonnables et habituels pour les services rendus, la couverture peut ne pas s’appliquer ou, le plus souvent, les frais supplémentaires seront à la charge du patient. Les souscripteurs de l’OPP paient généralement un ticket modérateur par visite chez le prestataire, ou ils doivent s’acquitter d’une franchise avant que l’assurance ne couvre ou ne règle la demande de remboursement.
Les régimes d’OPP ont tendance à demander des primes plus élevées parce qu’ils sont plus coûteux à administrer et à gérer. Toutefois, ils offrent une plus grande souplesse par rapport aux autres régimes. Les réseaux d’OPP sont vastes, avec des fournisseurs dans de nombreuses villes et de nombreux États. La souplesse dans le choix d’un fournisseur ou dans l’accès à un fournisseur dans les situations d’urgence apporte une valeur ajoutée aux participants.
PPO contre HMO
Contrairement aux OPP, les régimes HMO exigent des participants qu’ils reçoivent des services de santé d’un fournisseur désigné – un médecin de soins primaires qui coordonne les soins de l’assuré. Les deux programmes permettent à l’assuré de recourir à des soins spécialisés. Cependant, dans le cadre d’un plan HMO, le médecin de soins primaires désigné doit fournir une référence à un spécialiste.
Les régimes des OPP facturent des primes plus élevées que les HMO en raison de la commodité, de l’accessibilité et de la liberté qu’ils offrent, comme un choix plus large d’hôpitaux et de médecins. Les régimes dont les frais sont les plus bas ou les moins élevés, tels que ceux dont les franchises et les co-paiements sont peu élevés, ont des primes plus élevées. Le coût élevé des primes est dû au fait que l’assureur absorbe une plus grande partie des coûts associés. À l’inverse, les alternatives à faible prime se traduisent par des frais plus élevés pour l’assuré et des coûts plus faibles pour l’assureur.
Certains participants sont favorables aux plans HMO pour leur caractère abordable, bien que les services et libertés généralement associés aux plans PPO soient souvent restreints.
Les régimes des OPP sont également plus complets en ce qui concerne la couverture, y compris de nombreux services que d’autres programmes de soins gérés pourraient exclure ou pour lesquels ils exigeraient une prime supplémentaire.
Historiquement, les régimes PPO étaient le choix préféré des participants du groupe des employeurs. Mais aujourd’hui, les participants souhaitent davantage d’options pour la gestion des soins de santé. C’est pourquoi de nombreux groupes proposent également des régimes HMO. Comme les primes des régimes HMO sont moins chères, certains participants préfèrent les régimes HMO pour leur caractère abordable, bien que les services et les libertés généralement associés aux régimes PPO soient souvent limités.