Qu’est-ce qu’un maximum de dépenses ?
La moyenne maximale est le montant maximum qu’un assuré paiera chaque année pour les frais de santé couverts. C’est ce qu’on appelle aussi le plafond des frais à la charge de l’assuré. Ces limites aident les assurés à contrôler les risques en plafonnant leur part des frais de santé. Elles aident également les assureurs à contrôler le risque en rendant les assurés responsables d’une partie de leurs frais de santé.
Une fois que l’assuré a atteint le plafond fixé, la compagnie d’assurance maladie prend en charge 100 % des dépenses de santé autorisées. Cela permet à l’individu d’éviter des problèmes financiers majeurs liés aux coûts élevés des soins de santé les années où il a besoin de beaucoup de traitements.
Explication du montant maximal des frais à débourser
Les primes d’assurance maladie ne sont pas prises en compte dans le calcul du montant maximal à payer. Les frais de facturation des services que vous recevez de prestataires hors réseau ne sont pas non plus pris en compte.
De plus, les coûts qui ne sont pas considérés comme des dépenses couvertes ne sont pas pris en charge par le maximum. Par exemple, si l’assuré paie 2 000 $ pour une intervention chirurgicale non couverte, ce montant ne sera pas pris en compte dans le calcul du plafond. Cela signifie qu’un assuré pourrait payer plus que le montant maximal de ses frais au cours d’une année donnée.
Néanmoins, les franchises, les copaiements et la coassurance comptent tous dans le calcul du montant maximum des frais à payer en vertu de la loi sur les soins à prix abordable. Pour 2020, les frais maximums sont de 8 150 $ pour les particuliers et de 16 300 $ pour les familles. Ces limites augmenteront respectivement de 8 550 $ et 17 100 $ pour 2021.
Les plans d’assurance maladie bronze et argent de Health Insurance Marketplace ont des primes mensuelles plus basses et des limites de remboursement plus élevées. Les plans or et platine, qui ont des primes mensuelles plus élevées, ont généralement des limites de remboursement plus basses.
Toutefois, les personnes et les familles à faibles revenus peuvent bénéficier de réductions de leurs frais maximums grâce à des réductions de partage des coûts. Pour y avoir droit, vous devez remplir les conditions de revenu et vous inscrire à un plan d’assurance maladie du marché dans la catégorie argent.
Maximum de dépenses et franchise
Le montant maximal de la franchise est différent de celui de la franchise du régime. Les montants que vous payez pour les services couverts sont d’abord affectés à votre franchise. C’est le montant que vous devez payer avant que votre assurance ne prenne effet.
Une fois que vous avez payé la franchise, vous pouvez être responsable d’un pourcentage des coûts couverts (appelé coassurance). Ces paiements vous aident à respecter le maximum de votre franchise. Une fois que vous avez atteint ce montant, le régime d’assurance prend en charge 100 % des frais couverts.
Comment fonctionnent les limites de dépenses
Voici un exemple de la façon dont fonctionnent les plafonds de dépenses. Supposons que votre franchise soit de 6 000 $, que votre franchise soit de 4 500 $ et que votre coassurance soit de 40 %.
Si vous avez subi une opération chirurgicale qui coûte 10 000 $, vous paierez d’abord votre franchise de 4 500 $, ce qui laisse une facture de 5 500 $. Comme votre coassurance est de 40 %, vous devrez 2 200 $ supplémentaires et la compagnie d’assurance couvrira les 3 300 $ restants, c’est-à-dire si vous n’avez pas de plafond.
Toutefois, vos dépenses annuelles sont plafonnées à 6 000 dollars. Vous avez déjà payé 4 500 $, vous ne payez donc que 1 500 $ sur le solde de 5 500 $. La compagnie d’assurance prend en charge les 4 000 dollars restants. Le coût total de l’opération est de 6 000 $ et les visites de suivi chez votre médecin du réseau sont prises en charge par votre assurance, puisque vous avez atteint le plafond annuel.