Les experts en finances personnelles vous disent toujours qu’il faut avoir une assurance maladie pour éviter une catastrophe financière. Et nous n’avons pas tort : l’assurance maladie vous permet de garder plus d’argent dans vos poches et vous donne accès à de meilleurs soins, par rapport à une absence d’assurance. (Voir Comment l’assurance maladie aide à gérer le risque financier).
Mais notre simple conseil ignore un terrible problème : de nombreuses personnes qui ont une assurance maladie – une bonne assurance maladie, en plus – se retrouvent encore avec une dette médicale. En fait, « la plupart des personnes qui éprouvent des difficultés à payer leurs factures médicales ont une assurance maladie », rapporte la Kaiser Family Foundation (KFF). Et un rapport de 2014 du Bureau de protection financière des consommateurs a montré que 43 millions d’Américains ont des factures médicales en retard sur leurs rapports de crédit, la moitié de toutes les dettes en retard sur les rapports de crédit provenant de factures médicales.
Définir une « bonne » assurance maladie
Qu’est-ce qui fait la qualité d’une police d’assurance maladie ? Il n’y a pas de réponse universelle.
Une bonne police d’assurance maladie pour vous peut être terrible pour votre meilleur ami ou pour le gars qui est assis dans le box à côté de vous au travail. Vous pouvez par exemple être atteint d’une maladie chronique, ce qui fait qu’une police avec une franchise peu élevée, un large réseau et une coassurance 90/10 vaut les primes mensuelles élevées.
Votre collègue est peut-être un cycliste semi-professionnel qui n’a pas pris froid au cours des cinq dernières années ; la police idéale pour lui demande les primes mensuelles les plus basses possibles tout en lui offrant une couverture catastrophique s’il devait, par exemple, recevoir un diagnostic de cancer. (Voir L’assurance maladie en cas de catastrophe est-elle faite pour vous ?)
Supposons donc que votre politique soit bonne pour vous. Comment pourriez-vous encore vous retrouver avec des tonnes de dettes médicales ?
Factures médicales portées sur les cartes de crédit
L‘étude de NerdWallet sur les dettes des ménages américains par carte de crédit en 2017 a révélé qu’au cours de la dernière décennie, le revenu médian des ménages a augmenté de 20 % tandis que les frais médicaux ont augmenté de 34 % – plus que toute autre catégorie de dépenses importantes.
En effet, près d’un tiers des Américains ont déclaré avoir des difficultés à payer leurs factures médicales dans une enquête KFF 2016-17, et NerdWallet estime que près de 27 millions d’Américains pourraient mettre des factures médicales sur leurs cartes de crédit. Des taux d’intérêt élevés sur les cartes de crédit peuvent alors entraîner une augmentation rapide de la dette médicale et rendre le remboursement plus difficile.
Sauter les contrôles et couper les coins ronds
Avec des prix cachés et très élevés – sans parler des horaires chargés et d’une aversion générale pour les médecins et les hôpitaux – beaucoup de gens décident de faire des économies sur les soins de santé. Ils ne prennent pas leurs médicaments comme prescrit, ce qui signifie qu’ils risquent de ne pas aller mieux ou de ne pas maîtriser une maladie chronique. Ils sautent les examens annuels et n’attrapent pas de problèmes alors qu’ils sont mineurs et peu coûteux à traiter. Ils se retrouvent alors avec des problèmes plus importants et plus coûteux qu’ils ne peuvent pas ignorer et sont obligés de payer d’énormes factures. (Voir 20 façons d’économiser sur les factures médicales).
Obtenir un diagnostic médical sérieux
La mauvaise nouvelle d’un diagnostic médical négatif n’est peut-être que le début de vos problèmes. Supposons que vous ayez 29 ans et que vous ayez une franchise annuelle de 7 150 $, la plus élevée autorisée pour 2017. Vous avez une coassurance en réseau de 80 % et une coassurance hors réseau de 50 %.
Lorsque vous commencez à être submergé par les factures des visites chez le médecin, des dépistages, des prescriptions et des traitements, les premiers 7 150 dollars sortent directement de votre poche.
Votre plafond annuel (Dieu merci) est également de 7 150 dollars pour les plans de marché en 2017, grâce à la loi sur les soins abordables. Si vous avez un plan familial, le montant maximum de votre prise en charge est de 14 300 $, ce qui est moins gérable. Si vous avez un régime d’employeur, vos limites peuvent être différentes.
Il est probable que votre traitement ne sera pas terminé dans une seule année civile. À l’arrivée de la nouvelle année, vous devez payer la franchise et vous efforcer de vous acquitter à nouveau du maximum. À ce moment-là, vous aurez peut-être opté pour une franchise moins élevée, ce qui vous aidera, mais elle sera quelque peu compensée par les primes plus élevées que vous paierez pour cette assurance.
Kevin Gallegos est vice-président des opérations de Phoenix pour le Freedom Financial Network, une famille de sociétés qui donne aux gens le pouvoir d’améliorer leurs finances. Il nous a raconté l’histoire d’un des clients de la société, un couple de retraités de la région de Dallas qui bénéficiait de l’assurance maladie et d’une assurance complémentaire lorsque le mari a été diagnostiqué avec un cancer. Aucun des deux régimes d’assurance ne payait intégralement le traitement qui lui avait été prescrit.
« Leur coût était proche de 1 000 dollars par mois », explique M. Gallegos. « Sur une période de deux ans, en plus des autres dépenses de santé qui n’étaient pas couvertes, ils étaient endettés de 30 000 dollars au moment de son décès. Depuis, la femme a déménagé dans la campagne du Nebraska, où le coût de la vie est moins élevé et où elle peut vivre dans une maison appartenant à un parent ».
Jeff Finn est partenaire de Dynamic Worksite Solutions, à Katy, au Texas, qui propose des programmes d’avantages personnalisés aux entreprises et aux courtiers. Selon lui, lorsqu’il s’agit de traitement du cancer, ce sont généralement les traitements expérimentaux qui ne sont pas couverts. Les traitements traditionnels et approuvés par la FDA seront couverts, mais certains peuvent être assortis de limites annuelles.
Payer des coûts cachés
Comme nous l’avons vu plus haut, les plafonds annuels de dépenses peuvent vous permettre de réduire vos dépenses de santé au cours d’une année où vous avez besoin de beaucoup de soins.
Mais les plafonds hors réseau peuvent être nettement plus élevés que ceux en réseau. Le montant maximum que vous pouvez débourser pour des soins hors réseau peut être le double de celui que vous avez dans le réseau.
Et même si vous essayez de vous assurer que vous ne recevez que des soins en réseau, il est facile de se faire glisser une facture hors réseau. Vous pouvez vous faire opérer à l’hôpital de votre région, mais vous recevrez une facture d’un chirurgien assistant hors réseau. Vous pouvez vous rendre chez votre médecin de soins primaires du réseau, mais vous recevrez une facture du laboratoire qu’il a utilisé pour vos analyses sanguines. (Voir 3 grands frais médicaux et comment s’en prémunir.) Ou bien vous avez une maladie rare et vous devez consulter un spécialiste hors réseau qui a l’expertise nécessaire pour la traiter.
Si vous avez des problèmes avec des factures énormes que vous n’attendiez pas, un avocat spécialisé dans la facturation médicale peut vous aider. Ruth Linden, la fondatrice et présidente de Tree of Life Health Advocates à San Francisco, a déclaré qu’elle avait récemment négocié au nom d’un client sans emploi au Texas pour réduire de moitié une importante facture de physiothérapie non payée et mettre en place un plan de paiement gérable.
En outre, M. Gallegos souligne que de nombreuses politiques limitent le nombre de visites de physiothérapie par année civile, mais que le médecin peut recommander un nombre plus élevé pour que le patient retrouve son plein fonctionnement. Cependant, toute visite dépassant la limite fixée par la politique sortira de la poche du patient.
Ensuite, il y a une autre série de coûts cachés : Si vous avez besoin de traitements fréquents pour un problème de santé, vos frais de transport vont augmenter. Vos frais de garde d’enfants peuvent également augmenter, et vos revenus peuvent diminuer si votre maladie interfère avec votre travail. Si vous avez pris soin d’un parent âgé, vous devrez peut-être payer quelqu’un pour s’occuper de maman ou de papa. Vous devrez peut-être engager un auxiliaire de santé à domicile pour vous occuper de vos propres soins. Si vous êtes trop épuisé pour cuisiner, votre facture de nourriture pourrait augmenter. Si vous êtes trop épuisé pour faire le ménage, vous devrez peut-être engager une femme de ménage.
D’autres coûts cachés que Finn a mis en évidence sont les déplacements vers des établissements spécialisés, le logement et la perte de revenus pour le conjoint ou le partenaire qui subvient aux besoins de l’enfant.
À la rencontre de la tarification opaque
Vous pouvez avoir une bonne assurance maladie et vous retrouver tout de même avec une dette médicale lorsque les prestataires ne peuvent ou ne veulent pas vous donner de prix avant que vous n’acceptiez de subir des procédures potentiellement coûteuses mais nécessaires.
Supposons que vous vous coupiez gravement le doigt dans un accident de cuisine. Vous vous rendez aux urgences pour des points de suture. Qui sait à combien s’élèvera la facture jusqu’à ce que vous la receviez par la poste au moins un mois plus tard ? Bonne chance pour demander à quelqu’un à la réception de vous donner une estimation des coûts lorsque vous vous présentez, car ils ne savent pas de quelles procédures vous aurez besoin avant qu’un médecin ou une infirmière ne vous voie, moment auquel vous aurez au moins engagé une facture pour une visite aux urgences. La seule visite aux urgences pourrait coûter entre 533 et 3 000 dollars, selon les conclusions préliminaires d’une étude Vox.
Visiter les urgences peut en fait être une erreur dans certaines circonstances.
« Les urgences sont excellentes pour les situations d’urgence qui mettent la vie en danger », déclare M. Fox. « Mais un centre de soins d’urgence peut traiter la plupart des maladies, des brûlures, des entorses et certaines fractures à moindre coût. Pour les situations comme la grippe ou le streptocoque, un magasin ou une clinique de soins d’urgence peut offrir des soins rapides à un coût modique. Beaucoup de ces cliniques acceptent l’assurance maladie ».
Que se passe-t-il quelques jours après avoir été recousu aux urgences ? Supposons que vous consultiez un spécialiste au sujet de votre douleur et de votre engourdissement nerveux et que vous appreniez que vous devez subir une opération de la main pour réparer le nerf que vous avez sectionné. L’hôpital où vous serez opéré ne semble pas pouvoir vous dire d’emblée combien cela coûtera.
Selon M. Finn, si la tarification médicale est si opaque, c’est parce que les fournisseurs et les compagnies d’assurance l’ont organisée de cette manière. Ils ont des accords de non-divulgation de sorte qu’aucune des parties ne peut révéler les tarifs facturés par le fournisseur ou les rabais de la compagnie d’assurance sur ces tarifs. Les consommateurs ne peuvent pas non plus obtenir de réponse claire sur les coûts, car le fournisseur doit savoir qui est la compagnie d’assurance et comment le plan spécifique est conçu en termes de franchises et de coassurance. En outre, les patients ont généralement affaire à plusieurs prestataires pour une même procédure, comme un hôpital ou un établissement chirurgical, le chirurgien, l’anesthésiste et d’autres.
Parfois, la tarification est opaque parce que les médecins ne savent pas de quels services vous aurez besoin avant de vous soigner, tout comme un mécanicien peut ne pas savoir combien il lui en coûtera pour réparer votre voiture avant de commencer à faire des diagnostics, explique Sean McSweeney, fondateur et président d’Apache Health, une société de facturation médicale qui dessert les cabinets de médecins, les centres de tests de diagnostic, les hôpitaux et les centres de chirurgie dans tout le pays. En ce qui concerne la tarification des opérations chirurgicales, il devrait être plus facile d’obtenir une tarification à l’avance. « La plupart des groupes de chirurgie sont habiles à obtenir des pré-autorisations avant l’opération, qui comprennent les codes CPT dont ils demandent le paiement », dit-il.
Les codes CPT sont les numéros de facturation à cinq chiffres développés par l’American Medical Association qui sont attribués à chaque service médical qu’un patient reçoit. Les assureurs utilisent ces numéros pour déterminer les taux de remboursement. Tous les cabinets médicaux utilisent les mêmes codes CPT.
Pour connaître le coût d’une intervention à l’avance, Sean Fox, co-président de Freedom Debt Relief, une société basée à Phoenix qui a aidé 450 000 Américains à se désendetter, suggère de demander le responsable de la facturation et/ou le coordinateur de la chirurgie. Ces postes ont des titres différents selon les cabinets, il faut donc parfois travailler pour trouver la bonne personne, note-t-il, ajoutant : « Il peut également être très intéressant de prendre le temps et l’effort nécessaires pour obtenir un deuxième avis sur le coût et les soins ».
Ce ne sont là que quelques-unes des raisons pour lesquelles les personnes disposant d’une bonne assurance maladie peuvent s’endetter pour des raisons médicales. La malchance, les demandes de remboursement refusées, les prescriptions non inscrites au formulaire, les énormes écarts de coûts d’un établissement à l’autre, les maladies chroniques et le prix astronomique des primes COBRA en cas de licenciement peuvent également y contribuer. Même en étant conscient de ces problèmes dans notre système de santé actuel, il se peut que vous ne puissiez pas éviter les dettes médicales. Mais savoir comment tant de personnes se trouvent dans cette situation peut vous donner des informations qui vous aideront au moins à réduire l’étendue de votre dette médicale si jamais cela vous arrive.
Selon M. Finn, pour quelqu’un déterminé à ne pas s’endetter, même la meilleure planification ne couvrira pas tout – surtout dans les situations d’urgence. Mais la meilleure chose à faire est d’être un consommateur averti et de prendre soin de soi.
« En tant que consommateurs éduqués, ils sauront quelles questions poser et comment obtenir les soins les moins chers et de la meilleure qualité possible », explique M. Finn. « En prenant simplement soin d’eux-mêmes, ils réduisent non seulement la quantité de soins de santé dont ils auront besoin au cours de leur vie, mais lorsqu’ils en ont besoin, la gravité de leur état risque de diminuer considérablement ».
(Pour en savoir plus, voir Quand l’assurance maladie ne couvre pas vos factures et Que faire lorsque vous ne pouvez pas payer vos dettes médicales).