Naviguer dans la couverture de l’assurance maladie est une tâche monumentale. Les consommateurs n’ont généralement pas leur mot à dire sur les services rendus, les services couverts et le montant qu’ils devront payer en fin de compte. Il n’est pas rare qu’un médecin demande un service, que le patient suive les ordres du médecin, que l’assurance ne paie qu’une partie ou pas du tout, et que le patient se retrouve avec le sac et la facture.
Autres scénarios courants : Un patient appelle le médecin pour demander le prix d’un test ou d’un traitement particulier, mais on lui dit que le prix n’est pas connu. Ou encore, un participant à un régime appelle son assureur maladie pour demander le tarif habituel d’un service – pour déterminer le montant qui sera pris en charge – et se fait dire « ça dépend ». Personne n’irait au magasin d’électronique local pour acheter une télévision sans qu’on lui dise le prix, mais dans le domaine des soins médicaux, c’est essentiellement ce que l’on attend des patients.
Pour être juste, les compagnies d’assurance maladie, traditionnellement connues comme les gardiens des soins de santé, l’ont reconnu et, ces dernières années, ont essayé d’améliorer la transparence des prix. Malgré ces efforts, la couverture de l’assurance maladie présente de nombreux écueils. Apprendre à les contourner devrait permettre d’améliorer l’éducation des consommateurs de soins de santé. Voici les services que la plupart des assureurs refusent et un aperçu de la manière dont vous pouvez obtenir une couverture qui peut être refusée au départ.
Points clés à retenir
- L’assurance maladie couvre généralement la plupart des visites chez le médecin et à l’hôpital, les médicaments sur ordonnance, les soins de bien-être et les appareils médicaux.
- La plupart des assurances maladie ne couvrent pas les procédures électives ou cosmétiques, les traitements de beauté, l’utilisation de médicaments non autorisés ou les nouvelles technologies.
- Si la couverture santé est refusée, les assurés peuvent demander des exceptions ou des allocations en fonction de leur situation et de leur pronostic.
Assurance maladie : La feuille de route
L’assurance-maladie est le système qui donne le plus d’informations sur les prestations couvertes aux consommateurs. Le système Medicare est un système d’assurance maladie géré par le gouvernement fédéral et accordé principalement aux citoyens américains âgés de 65 ans et plus. En général, le système Medicare est à la base de la conception de toutes les prestations d’assurance maladie. De nombreux plans d’assurance santé commerciaux modèlent les prestations de base sur les prestations accordées aux bénéficiaires de Medicare.
L’accent est mis sur la santé et le bien-être plutôt que sur la maladie ; les examens physiques annuels ne sont pas entièrement pris en charge par l’assurance maladie et le traitement des affections graves nécessite généralement un co-paiement ou une coassurance. Une fois que le plan de base est établi pour l’assurance maladie commerciale, d’autres prestations sont ajoutées en fonction des exigences du promoteur du plan – par exemple, un employeur.
Pour comprendre les bases de ce qui est couvert par le régime d’assurance maladie, vous pouvez visiter son site web. L’assurance maladie n’est pas un système « d’adoption précoce » ; par conséquent, la plupart des nouvelles technologies ne sont généralement pas couvertes du tout – ou pas aussi solidement que d’autres technologies plus éprouvées. Citons par exemple les stents à élution médicamenteuse par rapport aux stents en métal nu dans les procédures cardiaques ou les prothèses de hanche en céramique par rapport aux prothèses métalliques traditionnelles. Il est beaucoup plus facile d’obtenir une couverture pour les procédures éprouvées que pour celles qui pourraient être considérées comme des « procédures d’essai ». De même, les tests de laboratoire couverts sont souvent à la traîne par rapport aux technologies les plus récentes ; le test ThinPrep en est un exemple.
Services habituellement non couverts
Bien que chaque régime soit différent, en fonction des besoins du promoteur et de la réglementation de l’État (chaque État a son propre commissaire aux assurances), il existe des services qui ne sont généralement pas couverts par la plupart des régimes d’assurance maladie.
Procédures cosmétiques
De nombreux services qui améliorent l’apparence extérieure d’une personne, tels que la chirurgie plastique et certaines procédures dermatologiques, ne sont souvent pas couverts par les régimes habituels. Il est intéressant de noter que les consommateurs choisissent de subir ces interventions, ce qui permet une grande transparence des prix. Un consommateur qui souhaite se faire épiler au laser peut appeler un certain nombre de prestataires et chacun d’entre eux pourra immédiatement lui proposer un prix.
Traitements de fertilité
Ces coûts ne sont généralement pas couverts par l’assurance maladie, bien que les assureurs maladie soient tenus de payer tous les tests nécessaires pour établir un diagnostic d’infertilité. Toutefois, il s’agit d’un des domaines de traitement qui diffèrent d’un État à l’autre.
Prescriptions non indiquées sur l’étiquette
Les médicaments sur ordonnance sont testés et approuvés pour des troubles spécifiques, tels que les maladies auto-immunes. Parfois, ces médicaments peuvent être prescrits pour des troubles qui ne figurent pas sur l' »étiquette ». Dans certains cas, la compagnie d’assurance peut refuser de payer pour ces utilisations non indiquées sur l’étiquette.
Les nouvelles technologies dans les produits ou services
La couverture de ces coûts est souvent lente, en particulier si la technologie ne présente pas d’avantages supplémentaires par rapport à l’augmentation des coûts. Les entreprises médicales sont chargées de prouver qu’un nouveau médicament, produit ou test apporte un avantage mesurable au consommateur, de telle sorte que son coût améliore les taux de mortalité ou de morbidité (en gros, il permet de sauver des vies ou de réduire la mauvaise santé). Étant donné que l’assurance maladie n’est pas une des premières à adopter les nouvelles technologies, les autres régimes d’assurance suivent généralement le mouvement et attendent d’obtenir davantage de données avant de les inclure dans les prestations couvertes.
Quel est votre recours ?
Bien que certains services ne soient généralement pas couverts, il existe des « cas particuliers » dans lesquels les compagnies d’assurance font des exceptions et couvrent ces services. Toutefois, dans de nombreux cas où les services ne sont pas couverts, les consommateurs peuvent prendre plusieurs autres mesures.
Obtenir une couverture pour les nouvelles technologies
Dans les cas où une nouvelle technologie offre des avantages supplémentaires par rapport à l’ancienne, les consommateurs tentent plusieurs choses pour faire payer la compagnie d’assurance. De nombreuses compagnies d’assurance exigent des médecins qu’ils « prouvent » pourquoi la procédure ou le produit plus coûteux est plus avantageux. En outre, une compagnie d’assurance peut payer un montant spécifique pour une procédure et le patient peut payer la différence pour obtenir la nouvelle technologie – en d’autres termes, une couverture partielle est disponible. La première étape de ce processus consiste à discuter de la couverture avec la compagnie d’assurance, à déterminer ce qui sera couvert et à conclure un accord avec le médecin pour le coût total et ce que vous devrez payer.
Obtenir une couverture pour les nouveaux médicaments
De nombreux nouveaux médicaments ou services introduits sur le marché font l’objet d’essais pour tester des avantages ou des utilisations supplémentaires. Les consommateurs peuvent essayer de participer à l’un de ces essais et obtenir le service ou le produit dans le cadre de l’essai. Toutefois, bien que chaque essai soit conçu différemment, beaucoup d’entre eux comportent un groupe de participants qui reçoivent un « placebo », un faux traitement, de sorte que le médicament ou le service n’est pas garanti. Votre médecin devrait pouvoir vous aider à prendre connaissance de tous les essais disponibles, car la Food and Drug Administration (FDA) exige la liste des essais de médicaments.
Acheter un avenant à un plan d’assurance
Les compagnies d’assurance maladie offrent aux assurés la possibilité de souscrire un avenant, une caractéristique supplémentaire de la police, pour une garantie spécifique. Toutefois, ces avenants peuvent être coûteux et ne peuvent pas être achetés pour tous les traitements.
Faire appel d’un refus
Les personnes couvertes peuvent contester un refus de la part d’une compagnie d’assurance. Chaque compagnie d’assurance est tenue de fournir à un assuré la procédure requise pour faire appel. En outre, si la procédure d’appel aboutit à un autre refus, le consommateur assuré peut faire appel auprès du commissaire d’État aux assurances pour que l’affaire soit réexaminée. La procédure peut être assez longue, mais elle est souvent sans frais pour l’assuré.
Les plans de soins gérés ont des règles concernant l’utilisation des soins en réseau ou hors réseau qui doivent être respectées afin de garantir que les services sont couverts.
Autres pièges de l’assurance
Certains cabinets médicaux aideront les consommateurs à se repérer dans le labyrinthe des assurances pour déterminer la couverture. Cependant, en tant que consommateur, il est toujours sage de parler directement avec la compagnie d’assurance pour valider qu’une procédure est couverte. Il est frustrant de constater que les compagnies d’assurance refusent parfois de parler à un assuré et se contentent de s’adresser à un cabinet médical. Mais la persévérance est généralement payante.
Il existe de nombreux autres pièges de la couverture d’assurance dont les consommateurs doivent être conscients. Parmi les plus courants, citons
- Pré-approbation : De nombreux régimes d’assurance exigent une autorisation préalable ou un agrément préalable pour certains services de santé, tels que les opérations chirurgicales ou les séjours à l’hôpital. Vous ou votre médecin devez contacter l’assureur avant de recevoir des soins pour obtenir l’autorisation ; si vous ne le faites pas, le service risque de ne pas être couvert par votre assurance.
- En réseau ou hors réseau : De nombreux régimes d’assurance, tels que les organismes de maintien de la santé (HMO), sont conçus avec des médecins et des établissements en réseau. Ces fournisseurs de services en réseau ont souvent un contrat négocié avec la compagnie d’assurance pour payer un prix convenu pour divers services. Il est également important de s’assurer que tous les éléments d’une procédure sont couverts. Vérifiez, par exemple, que non seulement un chirurgien et l’hôpital sont en réseau, mais aussi l’anesthésiste. Et assurez-vous que les tests sont envoyés à un laboratoire du réseau ou à un laboratoire préféré.
- Coûts des médicaments sur ordonnance : Le coût et la couverture des médicaments sur ordonnance varient selon le formulaire du régime. Le formulaire, qui se trouve généralement sur le site web d’un assureur maladie, détaille les médicaments les moins chers en fonction de leur niveau (les prix passent du niveau 1 au niveau 3 et parfois au niveau 4), des substituts ou des versions génériques des médicaments. En outre, certains médicaments spécialisés, tels que les médicaments injectables, peuvent nécessiter une autorisation préalable supplémentaire avant qu’une compagnie d’assurance ne les prenne en charge.
Comprendre et travailler dans le cadre des directives de l’assurance maladie est complexe. De nombreuses compagnies offrent à leurs membres l’accès à une vaste quantité d’informations sur des sites web sécurisés. Ces informations peuvent aider les membres à choisir un médecin ou un établissement, à consulter le formulaire des médicaments et à obtenir d’autres informations essentielles. Mais pour comprendre ce qu’est une prestation couverte, il est préférable de discuter en direct avec un représentant de l’assurance. Étant donné qu’un pourcentage plus élevé des coûts des soins de santé est imposé aux membres des régimes d’assurance, une part de plus en plus importante de la décision de « magasiner » devrait également être prise par les membres.