Le Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act (COBRA) est un programme d’assurance maladie qui permet aux employés éligibles et à leurs personnes à charge de continuer à bénéficier d’une couverture d’assurance maladie lorsqu’un employé perd son emploi ou subit une réduction de ses heures de travail. Ci-dessous, nous allons explorer les détails de base de COBRA, son fonctionnement, ses critères d’éligibilité, ses avantages et ses inconvénients, ainsi que d’autres caractéristiques.
Points clés à retenir
- COBRA est l’acronyme de Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act, qui offre aux salariés éligibles et à leurs personnes à charge la possibilité de continuer à bénéficier d’une couverture d’assurance maladie lorsqu’un salarié perd son emploi ou subit une réduction de ses heures de travail.
- Les employeurs comptant 20 salariés ou plus en équivalent temps plein sont généralement tenus d’offrir une couverture COBRA.
- La couverture d’assurance maladie de COBRA s’étend sur une période limitée de 18 ou 36 mois, selon les scénarios applicables.
- Le coût de la couverture COBRA est généralement élevé car le nouveau chômeur paie l’intégralité du coût de l’assurance (les employeurs paient généralement une partie importante des primes d’assurance santé des salariés).
- Si vous avez perdu votre assurance maladie en raison d’une perte d’emploi pendant la pandémie de coronavirus de 2020, vous bénéficiez d’une période d' »inscription spéciale » sur la bourse fédérale, qui vous donne 60 jours pour vous inscrire. Cela peut être un moyen de trouver une option d’assurance maladie moins chère que COBRA.
Qu’est-ce que la couverture COBRA Continuation ?
Les grands employeurs américains, ceux qui emploient 50 travailleurs à temps plein ou plus, sont tenus de fournir une assurance maladie à leurs employés admissibles en payant une partie des primes d’assurance. Si un employé ne peut plus bénéficier des prestations d’assurance maladie d’un employeur, ce qui peut se produire pour diverses raisons (comme un licenciement ou un nombre d’heures de travail hebdomadaire inférieur à un seuil minimum), l’employeur peut cesser de payer sa part des primes d’assurance maladie de l’employé. Dans ce cas, COBRA permet à un salarié et à ses personnes à charge de conserver la même couverture d’assurance maladie pendant une période limitée, à condition qu’ils soient prêts à la payer eux-mêmes.
Dans le cadre de COBRA, les anciens salariés, les conjoints, les ex-conjoints et les enfants à charge doivent se voir offrir la possibilité de continuer à bénéficier d’une couverture d’assurance maladie à des taux de groupe, qui autrement serait résiliée. Bien que ces personnes soient susceptibles de payer davantage pour la couverture d’assurance maladie par COBRA qu’elles ne le faisaient en tant que salariés (parce que l’employeur ne paiera plus une partie des coûts de la prime), la couverture COBRA peut être moins coûteuse qu’un régime d’assurance maladie individuel.
Il est important de noter que COBRA est un programme de couverture d’assurance maladie et que les plans peuvent couvrir les coûts des médicaments sur ordonnance, des traitements dentaires et des soins de la vue. Il n’inclut pas l’assurance vie et l’assurance invalidité.
Admissibilité à l’assurance maladie COBRA
Il existe différents ensembles de critères pour les différents employés et autres personnes qui peuvent être éligibles à la couverture COBRA. Outre le respect de ces critères, les salariés admissibles ne peuvent généralement bénéficier de la couverture COBRA qu’à la suite de mesures admissibles particulières, comme indiqué ci-dessous.
Les employeurs comptant 20 employés ou plus en équivalent temps plein sont généralement tenus d’offrir une couverture COBRA. Les heures de travail des salariés à temps partiel peuvent être regroupées pour créer un salarié équivalent temps plein, qui détermine l’applicabilité globale de COBRA pour l’employeur. COBRA s’applique aux régimes proposés par les employeurs du secteur privé et à ceux parrainés par la majorité des collectivités locales et des États. Les employés fédéraux sont couverts par une loi similaire à COBRA.
En outre, de nombreux États ont des lois locales similaires à la COBRA. Celles-ci s’appliquent généralement aux assureurs santé des employeurs ayant moins de 20 employés et sont souvent appelées plans mini-COBRA.
Un salarié éligible à COBRA doit être inscrit à un régime d’assurance maladie de groupe parrainé par l’entreprise le jour précédant la date de la mesure admissible. Le régime d’assurance doit être en vigueur pendant plus de 50 % des jours ouvrables habituels de l’employeur au cours de l’année civile précédente. L’employeur doit continuer à offrir à ses salariés existants un régime d’assurance maladie pour que le salarié sortant puisse bénéficier de COBRA. Si l’employeur fait faillite ou s’il n’offre plus d’assurance maladie à ses salariés actuels (par exemple, si le nombre de salariés tombe en dessous de 20), le salarié sortant peut ne plus être admissible à la couverture COBRA.
L’événement qualifiant doit entraîner la perte de l’assurance maladie de l’employé. Le type d’événement qualifiant détermine la liste des bénéficiaires qualifiés, et les conditions varient pour chaque type de bénéficiaire.
Employés
Les salariés peuvent bénéficier de la couverture COBRA dans les cas suivants :
- Perte d’emploi volontaire ou involontaire (sauf en cas de faute grave), telle que la pandémie de coronavirus de 2020
- Une diminution du nombre d’heures de travail entraînant la perte de la couverture d’assurance de l’employeur
Conjoints
En plus des deux manifestations admissibles pour les salariés (ci-dessus), leurs conjoints peuvent bénéficier de la couverture COBRA de leur propre chef si les conditions suivantes sont remplies :
- L’employé couvert a droit à l’assurance maladie
- Divorce ou séparation légale de l’employé couvert
- Décès de l’employé couvert
L’employé ou les bénéficiaires doivent informer le régime en cas de divorce, de séparation légale ou de perte de la qualité de personne à charge d’un enfant.
Enfants à charge
Les événements qualifiants pour les enfants à charge sont généralement les mêmes que pour le conjoint avec un ajout :
- Perte du statut d’enfant à charge selon les règles du régime
L’employeur doit informer le régime dans les 30 jours suivant l’événement qualifiant applicable à l’employé. L’employé ou les bénéficiaires doivent informer le régime si l’événement qualifiant est le divorce, la séparation légale ou la perte de la qualité de personne à charge d’un enfant.
Prestations COBRA et couverture disponible
Pour les candidats admissibles, les règles COBRA prévoient l’offre d’une couverture identique à celle que l’employeur offre à ses employés actuels. Toute modification des prestations du régime pour les employés actifs s’appliquera également aux bénéficiaires admissibles. Tous les bénéficiaires COBRA admissibles doivent être autorisés à faire les mêmes choix que les bénéficiaires non COBRA. Essentiellement, la couverture d’assurance pour les salariés/bénéficiaires actuels reste exactement la même pour les anciens salariés/bénéficiaires sous COBRA. Vous devez disposer d’au moins 60 jours pour choisir ou non de continuer à bénéficier de la couverture. Même si vous renoncez à la couverture, vous pouvez changer d’avis si c’est pendant la période d’option de 60 jours.
À compter de la date de la mesure admissible, la couverture COBRA s’étend sur une période limitée de 18 ou 36 mois, selon les scénarios applicables. Il est possible de prolonger la période maximale de 18 mois de couverture si l’un des bénéficiaires admissibles de la famille est invalide et remplit certaines conditions, ou si une deuxième circonstance admissible survient, notamment le décès d’un salarié couvert, la séparation légale d’un salarié couvert et de son conjoint, l’admissibilité d’un salarié couvert à l’assurance maladie ou la perte du statut d’enfant à charge dans le cadre du régime.
Coût de l’assurance maladie COBRA
Le terme « tarif de groupe » peut être perçu à tort comme une offre de réduction, mais en réalité, il peut s’avérer relativement cher. Pendant la période d’emploi, l’employeur paie souvent une partie importante de la prime d’assurance maladie réelle (par exemple, un employeur peut payer 80 % des coûts de la prime), tandis que l’employé paie le reste. Après l’emploi, l’individu est tenu de payer la totalité de la prime, et parfois il peut être complété par un supplément de 2 % pour les frais administratifs. Les coûts ne peuvent pas dépasser 102 % du coût du régime pour les employés qui n’ont pas vécu d’événement qualifiant.
Par conséquent, bien que les tarifs de groupe soient disponibles pour le régime COBRA continu dans la période post-emploi, le coût pour l’ex-employé peut augmenter considérablement par rapport aux coûts d’assurance antérieurs. En substance, le coût reste le même mais doit être entièrement supporté par l’individu sans aucune contribution de l’employeur. COBRA peut toujours être moins cher que d’autres plans de couverture santé individuelle. Il est important de le comparer à la couverture à laquelle l’ancien employé pourrait avoir droit en vertu de la loi sur les soins abordables, surtout s’il a droit à une subvention. Le service des ressources humaines de l’employeur peut fournir des détails précis sur le coût.
Si vous avez perdu votre assurance maladie en raison d’une perte d’emploi durant la pandémie de coronavirus de 2020, vous bénéficiez d’une période d' »inscription spéciale » sur les bourses fédérales, qui vous donne 60 jours pour vous inscrire. Cela peut être un moyen de trouver une option d’assurance maladie moins chère que COBRA.
Fin anticipée de la couverture COBRA
La couverture COBRA peut prendre fin prématurément dans les cas suivants :
- Défaut de paiement des primes dans les délais
- L’employeur cesse de maintenir tout régime d’assurance maladie collectif
- Un bénéficiaire admissible qui obtient une couverture au titre d’un autre régime collectif d’assurance maladie (par exemple, auprès d’un nouvel employeur), qui devient admissible aux prestations de l’assurance maladie ou qui commet une faute (comme une fraude)
Avantages et inconvénients de la couverture COBRA
Une personne qui opte pour la couverture COBRA peut continuer à bénéficier des services du même médecin, du même régime d’assurance maladie et des mêmes prestataires du réseau médical. Les bénéficiaires de COBRA conservent également la couverture existante pour les affections préexistantes et les médicaments sur ordonnance habituels. Le coût du plan peut être inférieur à celui des autres plans standard et il est préférable de rester non assuré car il offre une protection contre les factures médicales élevées à payer en cas de maladie.
Néanmoins, il est important de garder à l’esprit les inconvénients de COBRA. Parmi les plus importants, on peut citer le coût élevé de l’assurance lorsqu’il est entièrement à la charge de l’individu, la période limitée de couverture par COBRA et la dépendance continue vis-à-vis de l’employeur. Si l’employeur choisit de mettre fin à la couverture, un ancien salarié ou un bénéficiaire apparenté n’aura plus accès à COBRA.
Si l’employeur modifie le régime d’assurance maladie, un bénéficiaire COBRA devra accepter les modifications même si le régime modifié n’offre pas la meilleure adéquation aux besoins de la personne. Un nouveau régime peut modifier la période de couverture et le nombre de services disponibles, par exemple, et il peut augmenter ou diminuer les franchises et les co-paiements.
Pour ces raisons, les personnes pouvant bénéficier de la couverture COBRA doivent peser le pour et le contre de COBRA par rapport aux autres régimes individuels disponibles afin de choisir la meilleure solution possible.
Un bénéficiaire COBRA potentiel peut également examiner, par exemple, s’il peut bénéficier d’un programme d’assistance publique tel que Medicaid ou d’autres programmes d’État ou locaux. Toutefois, ces plans peuvent être limités aux groupes à faibles revenus et ne pas offrir les meilleurs soins et services par rapport à d’autres plans.
Les personnes en bonne santé peuvent explorer l’option d’un plan de réduction des soins de santé à faible coût. Mais ces plans ne comptent pas comme une couverture d’assurance, ce qui peut rendre difficile l’obtention d’une assurance maladie à l’avenir, puisque la souscription à l’un de ces plans signifie que la couverture d’assurance est considérée comme ayant été interrompue.
Gérer une prime COBRA élevée
Si vous envisagez de bénéficier de la couverture COBRA mais que vous êtes préoccupé par les différences entre le coût de la couverture d’assurance par ce programme et le coût de l’assurance avec le soutien d’un employeur, il y a un certain nombre de considérations importantes à garder à l’esprit.
Lorsque vous perdez votre emploi, vous perdez généralement votre compte de dépenses flexible (FSA). Si une perte d’emploi est menacée, vous êtes autorisé à dépenser toute votre cotisation annuelle au FSA avant de vous retrouver au chômage. Si vous deviez cotiser 1 200 $ pour l’année mais que nous ne sommes qu’en janvier, par exemple, et que 100 $ seulement ont été retenus sur votre salaire pour votre FSA, vous pouvez toujours dépenser la totalité des 1 200 $ que vous aviez l’intention de cotiser – disons, en consultant tous vos médecins et en exécutant toutes vos ordonnances immédiatement.
En choisissant COBRA, vous pouvez modifier votre régime pendant la période d’affiliation ouverte annuelle de l’employeur et opter pour un régime moins coûteux comme celui d’une organisation de prestataires privilégiés (PPO) ou d’une organisation de maintien de la santé (HMO).
Si disponible, un crédit d’impôt remboursable appelé le crédit d’impôt pour couverture médicale (HCTC) peut être utilisé par les personnes éligibles pour payer jusqu’à 72,5 % des primes d’assurance maladie admissibles, y compris la couverture COBRA continue. Toutefois, le programme HCTC doit expirer le 31 décembre 2020. En outre, en raison de COVID-19, le centre de traitement HCTC d’Austin, Texas, est fermé jusqu’à nouvel ordre ; suivez les mises à jour ici.
Les déductions fiscales pourraient également contribuer à réduire le poids des primes plus élevées. Lorsque vous remplissez vos déclarations d’impôts annuelles, vous êtes autorisé à déduire les primes COBRA et autres frais médicaux dépassant 7,5 % de votre revenu brut ajusté (RBA) sur votre déclaration d’impôts fédérale de 2019 (mais vous devez détailler vos déductions sur l’annexe A). Notez que le montant seuil doit passer à 10 % de l’AGI pour les impôts de 2020.
Vous pouvez réaliser des économies supplémentaires en réduisant d’autres dépenses de santé, par exemple en passant aux médicaments génériques ou en achetant des quantités plus importantes à prix réduit et en vous rendant dans une clinique communautaire ou de détail à bas prix pour obtenir des services de santé de base.
Enfin, vous pouvez utiliser les fonds de votre compte d’épargne santé (CES) pour payer les primes COBRA ainsi que les frais médicaux, ce qui pourrait réduire considérablement le risque de perdre vos prestations d’assurance maladie.
Il est important de noter que le paiement des primes COBRA en temps voulu est essentiel pour maintenir la couverture pendant la durée de votre admissibilité. Le paiement initial de la prime est dû dans les 45 jours suivant la date de votre choix COBRA, et le défaut de paiement peut entraîner la perte de vos droits COBRA. Le paiement est généralement conçu pour couvrir une période rétroactive, remontant à la date de la perte de couverture et de la mesure admissible qui a établi l’admissibilité.
Si vous n’effectuez pas vos paiements COBRA à temps mais que vous le faites dans le délai de grâce pour cette période de couverture, il est possible que votre couverture soit annulée jusqu’à ce que le paiement soit reçu, auquel cas la couverture sera rétablie.
Vous pouvez utiliser les fonds de votre compte d’épargne santé (CES) pour payer les primes COBRA ainsi que les frais médicaux, ce qui pourrait réduire considérablement la perte des prestations d’assurance maladie.
Compétence du gouvernement sur COBRA
Plusieurs agences du gouvernement fédéral sont chargées d’administrer la couverture COBRA. Actuellement, les ministères du travail et du trésor ont compétence sur les régimes collectifs de santé du secteur privé, tandis que le ministère de la santé et des services sociaux est responsable des régimes de santé du secteur public. Toutefois, ces organismes ne sont pas nécessairement très impliqués dans le processus de demande de couverture COBRA ou dans les aspects connexes du programme de maintien de la couverture.
La responsabilité réglementaire du ministère du travail comprend la divulgation et la notification des exigences COBRA, comme le stipule la loi. Et le Center for Medicare and Medicaid Services fournit des informations sur les dispositions COBRA pour les employés du secteur public.
L’American Recovery and Reinvestment Act de 2009 a élargi l’éligibilité COBRA et a également réduit les taux des personnes éligibles de 65 % pour une période maximale de neuf mois de couverture. Les 65 % restants sont couverts par l’ancien employeur par le biais d’un crédit d’impôt sur les salaires.
Demande de couverture COBRA
Afin de commencer à bénéficier de la couverture COBRA, une personne doit confirmer qu’elle est admissible à l’aide conformément aux exigences énumérées ci-dessus. En règle générale, une personne éligible reçoit une lettre d’un employeur ou d’un assureur maladie décrivant les prestations COBRA. Certaines personnes trouvent cette notification difficile à comprendre car elle comprend une grande quantité d’informations juridiques et de langage requis. Si vous avez des difficultés à déterminer si vous êtes admissible à COBRA ou comment commencer à être couvert par ce programme, contactez soit la compagnie d’assurance maladie, soit le service du personnel de votre ancien employeur.
Pour les personnes non éligibles à COBRA ou celles qui recherchent des alternatives, il existe d’autres options ; dans certains cas, le régime d’assurance maladie du conjoint peut être une possibilité.
Pour les personnes non éligibles à COBRA ou celles qui recherchent des alternatives, il existe d’autres options. Dans certains cas, le régime d’assurance maladie du conjoint peut être une possibilité. Vous pouvez également explorer vos options sur le marché fédéral de l’assurance maladie ou sur un marché d’assurance maladie d’État.
Comme indiqué ci-dessus, les programmes Medicaid et d’autres politiques à court terme conçues pour ceux qui ont un déficit de couverture santé peuvent également être à votre disposition. Les professionnels de l’assurance santé découragent généralement les personnes de choisir de ne pas être entièrement assurées, car la possibilité de graves inconvénients est élevée, surtout en période d’incertitude. Heureusement, les personnes éligibles à la couverture COBRA disposent d’au moins 60 jours pour choisir de participer au programme.
COBRA est une option pratique pour conserver votre assurance maladie si vous perdez les prestations de santé de votre employeur, et c’est parfois aussi la meilleure option. Toutefois, le coût est souvent élevé et le régime n’est pas toujours le meilleur pour répondre aux besoins d’une personne ou d’une famille.